KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DWI BHAKTI”
Jl. Untung HS. No. 2 Desa Tambaksari Kedungreja Kab. Cilacap 53263
Telp. 085226814758 E-Mail : klinikdwibhakti@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DWI BHAKTI KEDUNGREJA

NOMOR : 440 / / SK / I / 2023
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI KLINIK DWI BHAKTI KEDUNGREJA

DIREKTURKLINIK KEDUNGREJA I,

Menimbang : a. bahwa Klinik adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan yang yang memiliki tugas dan fungsi
memberikan Upaya Kesehatan Perseorangan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan di
Klinik , diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang
efektif, aman, dan efisien sesuai perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan
peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada hur a dan b, perlu menetapkan
Keputusan DirekturKlinik Kedungreja tentang
Formularium Obat di Klinik Kedungreja ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
 dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTURKLINIK KEDUNGREJA I

TENTANG FORMULARIUM OBAT DI KLINIK
KEDUNGREJA

KESATU : Menetapkan Formularium obat di Klinik Kedungreja I (nama,

dosis sediaan dan khasiat dan yang ada di UPTD Klinik
Kedungreja I sebagaimana terlampir dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Daftar Formularium obat di Klinik Kedungrejadilaksanakan
pembaharuan atau perubahan maksimal dalam waktu 3 tahun
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kedungreja
Pada tanggal : Januari 2023

Direktur Klinik Dwi Bhakti Kedungreja

 Dwi Fitri Riyadi, S.Kep., Ns.M.M.,Kes

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK KEDUNGREJA

NOMOR : 440/ / SK/ I/2023
TANGGAL : 2023
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI KLINIK
KEDUNGREJA

DAFTAR FORMULARIUM OBAT DI UPTD KLINIK KEDUNGREJA

Ditetapkan di : Kedungreja
Pada tanggal : Januari 2022

Direktur Klinik Dwi Bhakti Kedungreja

Dwi Fitri Riyadi, S.Kep., Ns.M.M.,Kes