PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Sri Hariati Dongge, S.Farm, MPH
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 517/028.37/SIPA_7403-2/DPM-PTSP/2021
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk Sediaan Satuan Jumlah

Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : HAR FARMA
Alamat : JL. POROS KENDARI KOLAKA, KEL. KASUPUTE KEC. WAWOTOBI KAB. KONAWE
No. SIA : 517/021.11/SIA/DPM-PTSP/VII/2021
No. HP : 08114002277
Kendari, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Sri Hariati Dongge, S.Farm, MPH

No. SIPA : 517/028.37/SIPA_7403-2/DPM-PTSP/2021
 Ket.

. . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Penanggung Jawab

ti Dongge, S.Farm, MPH

/SIPA_7403-2/DPM-PTSP/2021