SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 01/SP PRE-AF/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt, BAMBANG SUMEDI, S.Farm
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 503/DPMPTSP/SIPA/XII/2021/045

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama PBF : PT. GREAT DELI FARMA
Alamat : JL. TUANKU TAMBUSAI KOMPLEK NANGKA RAYA PERMAI
BLOK F1 NO.1, MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Nama obat mengandung Zat aktif Bentuk dan
NO Satuan Jumlah KET
Prekursor Famasi Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
1 HUFAGRIP BP SYRUP PSEUDOEPHEDRINE HCL SYRUP/15MG BOTOL 6
2 DEVOSIX DROP PSEUDOEPHEDRINE HCL DROP/7,5MG BOTOL 6
3 STOP COLD TABLET PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLET/30MG BOX 1
4 PIMTRAKOL SYRUP EPHEDRINE HCL SYRUP/2MG BOTOL 6
5 PIMTRAKOL SYRUP CHERRY EPHEDRINE HCL SYRUP/2MG BOTOL 6

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan

untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : APOTEK AL-IKHLAS FARMA
Alamat Lengkap : JL. JENDRAL SUDIRMAN, KEL. UJUNGBATU
KEC. UJUNGBATU ROKAN HULU
Surat Izin Apotek : 04012200272590001

Ujungbatu, 02 FEBRUARI 2022

Pemesan

apt. BAMBANG SUMEDI, S.Farm

(No SIPA: 503/DPMPTSP/SIPA/XII/2021/045)