SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 027 / /PKM-SBRSI/III/2023

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : apt. Ade Pitra. S.Farm

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

SIPA : 503/0143-SIPA/DMPTSP/V/2022

Mengajukan Pesanan Obat Mengandung Prekursor pada distributor :

Nama PBF : PT. Trivetsa Lancar Abadi

Alamat : Komp De Prima Terra, Blok C2A Kav 2, Kabupaten Bandung

Telp / Fax : (022) 87302233

Jenis obat mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Dosis / Kekuatan Isi Jumlah

Sediaan
1 Flutamol Tablet Phenylpropanolamine Box / 100 30 ( Tiga
HCl 15 mg Puluh)
2 Flutamol Sirup botol Phenylpropanolamine Dus / 50 300 (tiga
HCl 15 mg Ratus)

Obat-obatan yang mengandung precursor farmasi tersebut kan dipergunakan untuk keperluan :

Nama puskemas : Puskesmas Sumbersari

Alamat : Kp. Lembang Haur 1/5 Desa Sumbersari Kecamatan Ciparay 40381

Tlp : 02285962080

Hormat Kami,

Bandung, Maret 2023

Apt. Ade Pita, S.Farm

SIPA.503/0143-SIPA/DMPTSP/V/2022