SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP 278/AAM-PRE/XI/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : apt. Roswita Handayani Fatikasari, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : 445/04/DPM-PTSP/III/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada

Nama PBF : PT.CEMPAKA INDAH MURNI
Alamat : JL.Bung Tomo Blok IV/27 Kupang
Nomor Telp/Fax : 0380 8554409 / fax 0380 8431567

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Jumlah

NO Satuan Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan ( dalam angka dan huruf )
Demacolin Pseudophedrine HCL Tablet 7,5 mg box 4 (empat)
Antiza Phenylpropanolamine HCL Kaplet 12,5 mg box 1 (satu)
Crofed Pseudoephedrine Tablet 30 mg box 1 (satu)
Flucodin Phenylpropanolamine HCL Tablet 15 mg box 1 (satu)
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dugunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama PBF/RS/Apotek/Toko Obat : Apotek Apollo Medika
Alamat Lengkap : Jl. Dr.Prof. Herman Johanes, Penfui Timur, Kab. Kupang-NTT
Nomor Izin PBF/RS/Apotek/Toko obat : 445/01/DPM-PTSP/III/2021
Nomor Telp/Fax : 085238035567
Kupang, 2 November 2023
Pemesan

apt. Roswita Handayani Fatikasari Nugu, S.Farm

SIPA/SIKA/SIKTTK: 445/04/DPM-PTSP/III/2021