DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS DASAN AGUNG

Jalan Gunung Lawu No. 288 Dasan Agung Baru, Mataram.tlp.(0370)7506359
terakreditasi utama

SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI

NO : 045/ /PKM.DA/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Fatimah
Jabatan : Kepala Puskesmas

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : Apotek Cendana
Alamat : Jl. Saleh Sungkar No.41
Telp : 635747

Dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama sarana : Puskesmas Dasan Agung
Alamat sarana : jl gunung lawu NO.288 Dasan Agung Selaparang

Mataram, 2021

Dr. Fatimah
NIP. 19850127 201101 2 015