KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA 2

( Bidan Hj. Triyana. HS )

Jl. Prabu Siliwangi, No 140 RT.007/RW.014, Kel. Uwung Jaya, Kec. Cibodas,
Kota Tangerang, Banten 15138, Telp. 021-55658244

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKUSOR FARMASI

Nomor : 007/Prekusor-03/2021

Yang bertandatangan di bawat ini :

Nama : Apt. Endang Laelasari., M. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan Pesanan Obat Jadi Prekusor Farmasi kepada :

Nama Distributor : PT. Ka Dua Empat
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 24 -36
Jakarta
Telp : 021-8565002
Dengan obat prekusor yang dipesan adalah

Nama Sedian yang Zat Aktif Prekusor, Bentuk

No. satuan Jumlah
mengandung Prekusor kekuatan/potensi Sedian

1 Dextral Sirup Dexthromethorphan Hbr10 mg Sirup Botol 60 ml 4 (Empat)

Obat Jadi prekusor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Klinik Pratama Az Zahra 2
Alamat Sarana : Jl. Prabu Siliwangi No. 140 RT.007/Rw.014, Kel Uwung Jaya, Kec. Cibodas,
Kota Tangerang

Tangerang, 28 Juli 2021

Pemesan,

Apt. Endang Laelasari, M. Farm

SIPA No. 446/APT.055/SIP.II/DMPTSP/2021