SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : 05/APT-PRE/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Deismayanti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021
Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT. Rubel Anugerah Medicatama
Alamat : Jl. Cilisung No.39, Sukamenak - Margahayu
No. Telp : 022-54436730
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan adalah :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

No Satuan Jumlah
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

1 Flutop C Syr Phenylpopanolamine Syruo – 0,5 mg Botol 25 fls

HCl

2 Colpica tab Pseudoephedrin HCl Tablet – 30 mg tablet 10 box

3 Flucadex tab Phenylpopanolamine Tablet – 15 mg tablet 5 box

HCl

4 Siladex batuk flu syr (biru) Pseudoephedrin HCl Syruo – 15 mg Botol 5 fls

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : Apotek Denanti
Alamat Sarana : Jl. Kebon Kopi No.74 Cimahi
No. Telp : (022) 20585829
No. Surat Izin Apotek : 503.34/023/0963/DPMPTSP/2021
Cimahi, 05 Juli 2022

apt. Deismayanti, S.Farm

No. SIPA :503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021