SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR

NOMOR SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker : apt. Dian Palupi, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
No SIPA : 551.4.1/259/SIPA.FK/IX/438.5.2/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung PREKURSOR kepada :

Nama PBF : PT. SEHAT JAYA ANUGERAH
Alamat : Ruko Sentra Porong No A- D9 RT.17 RW.05
Telp : 081246650003

Jenis obat mengandung PREKURSOR yang dipesan sebagai berikut :

No Nama obat Zat Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Aktif kekuatan sediaan
1 Masflu PhenylPropanola Tablet 12.5 mg Box
min 10x10
2 Ramaflu Pseudoefedrin Tablet 30 mg Box .
HCl 10x10
3 Demacolin Pseudoefedrin Tablet 7.5 mg Box
HCl 10x10
4 Metaflu PhenylPropanola Tablet 12.5 mg Box
min 10x10
5 Coparcetin Pseudoephedrine Sirup 7.5 mg Botol
HCl 60 ml

Obat mengandung PREKURSOR tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Klinik : Prima Medika

Alamat : Raya Ahmad Yani 4D Gedangan Sidoarjo
No Ijin Klinik : 91202023812860001

Sidoarjo,
Pemesan

apt. Dian Palupi,S.Farm.

No. SIPA : 551.4.1/259/SIPA.FK/IX/438.5.2/2021
 SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG OBAT - OBAT TERTENTU
NOMOR SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker : apt. Dian Palupi, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
No SIPA : 551.4.1/259/SIPA.FK/IX/438.5.2/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung Obat - obat tertentu kepada :

Nama PBF : PT. SEHAT JAYA ANUGERAH
Alamat : Ruko Sentra Porong No A- D9 RT.17 RW.05
Telp : 081246650003

Jenis obat mengandung Obat - obat tertentu yang dipesan sebagai berikut :
No Nama obat Zat Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Aktif kekuatan sediaan
1 Grantusif Dextromethorphan Tablet 15 mg Box
HBr 10x10
2 Vetasen Dextromethorphan Tablet 15 mg Box .
HBr 10x10
3 Yekadryl Dextromethorphan Sirup 15 mg Botol
Extra HBr 55 ml

Obat mengandung Obat - obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Klinik : Prima Medika

Alamat : Raya Ahmad Yani 4D Gedangan Sidoarjo
No Ijin Klinik : 91202023812860001

Sidoarjo,
Pemesan

apt. Dian Palupi,S.Farm.

No. SIPA :551.4.1/259/SIPA.FK/IX/438.5.2/2021

Keterangan :
Surat Pesanan Obat mengandung Obat - obat tertentu dibuat terpisah dari pesanan obat non Obat -obatan
tertentu.
Jumlah pesanan ditulis dalam bentuk Angka dan Huruf