Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No.5
Telp: (0231)320423 Hp: 082320766420 (whatsapp)
E-mail: pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber-45611

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI


Nomor : 800/909/PKMWTB/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : apt. Dwiyanthi Octaviani, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 449/SIPA-027/SDK/DINKES/II/2022

Mengajukan Pesanan Obat Kepada:


Nama PBF : PT. AMAN FARMASINDO ABADI
Alamat : Jl. Lawanggada No. 54 Cirebon

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut:


No Nama Bentuk Kekuatan Jenis & Jumlah &
. Obat Sediaan Sediaan Isi Satuan
Sediaan
1. TERA F Kapsul Phenylpropanolamine HCl 15 mg Box 10 (Sepuluh)

2. Molexflu Kapsul Phenylpropanolamine HCl 12,5 Box 5 (Lima)


mg

Untuk keperluan PBF/Apotek/RS/Toko Obat Berizin:


Nama Sarana : Puskesmas Watubelah
Alamat : Jl. Tangkil Gede No.5, Watubelah, Kec. Sumber, Kabupaten Cirebon

Cirebon, 15 Agustus 2023


Apoteker Penanggung Jawab

apt. Dwiyanthi Octaviani, S. Farm


SIPA: 449/SIPA-027/SDK/DINKES/II/2022
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No.5
Telp: (0231)320423 Hp: 082320766420 (whatsapp)
E-mail: pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber-45611
SURAT PESANAN MENGANDUNG OOT FARMASI
Nomor : 800/910/PKMWTB/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : apt. Dwiyanthi Octaviani, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 449/SIPA-027/SDK/DINKES/II/2022

Mengajukan Pesanan Obat Kepada:


Nama PBF : PT. AMAN FARMASINDO ABADI
Alamat : Jl. Lawanggada No. 54 Cirebon

Jenis obat yang mengandung OOT Farmasi sebagai berikut:


No. Nama Bentuk Kekuatan Jenis & Isi Jumlah &
Obat Sediaan Sediaan Sediaan Satuan
1. LODECON F Tablet Dextromethorphan HBr 15 mg Box 5 (Lima)

Untuk keperluan PBF/Apotek/RS/Toko Obat Berizin:


Nama Sarana : Puskesmas Watubelah
Alamat : Jl. Tangkil Gede No.5, Watubelah, Kec. Sumber, Kabupaten Cirebon

Cirebon, 15 Agustus 2023


Apoteker Penanggung Jawab

apt. Dwiyanthi Octaviani, S. Farm


SIPA: 449/SIPA-027/SDK/DINKES/II/2022

Anda mungkin juga menyukai