SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Akhmad Depi Juniarto, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19910604/SIPA_32.17/2017/1043

Mengajukan pemesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama industri farmasi / PBF : PT. COMBI PUTRA
Alamat : JL. TERUSAN HOLIS No. 472
Nomor telepon :
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :
No Nama Obat Jadi Prekursor Zat aktif prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah
Farmasi farmasi kekuatan sediaan

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama : Apotek Cijawa

Alamat lengkap : Jalan Cikalong Cipeundeuy Kp.Cijawa RT 003 RW 007 Kel. Sukahaji Kec.
Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

Surat izin apotek : 449 / 162 / SIA /17-VIII / DINKES

Bandung Barat,…………………….

Akhmad Depi Juniarto, S.Farm., Apt

19910604/SIPA_32.17/2017/1043