Contoh SP OMPF

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKUSOR (OMPF)
Nomor SP:0705
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt,Rahmi Dian R .,S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
No.SIKA/ SIPA/ SIKTTK*) : 19800730/SIPA_35.09/2015/2245
Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama PBF : DAD
Alamat : Surabaya
Alamat Lengkap : Taman Jemursari Selatan 1/7 Surabaya
Telp. : 031-8431152
Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

Zat Aktif Prekusor Bentuk dan
No Nama OMPF Farmasi Kekuatan Satuan Jumlah
Sediaan
1 Pimtracol Lemom Ephedrin Hcl Sirup Botol 5 Fls

2 Pimtracol Cherry Ephedrin Hcl Sirup Botol 5Fls
Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama PBF/Apotek/RS/Toko Obat*) : Apotek Mitra Sehat
Alamat Lengkap : Jl.Pemandian Patemon Tanggul
No.Izin PBF/Apotek/RS/Toko Obat*) : 503/A.1/SIA/0024.B/35.09.325/2021
Jember,5/07/2021
Hormat Kami,
Penanggung Jawab Teknis
(apt.Rahmi Dian R.,S.Farm)

No.SIKA/ SIPA/ SIKTTK*) :19800730/SIPA_35.09/2015/2245
Keterangan :
1. Surat pesanan obat mengandung prekusor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekusor dan
jumlah pesanan tertulis dalam bentuk angkan dan huruf
2. *) Coret yang tidak perlu

Nomor SP: 2505
No.SIKA/ SIPA/ SIKTTK*) : 503/A.1/SIPA/0038.B/35.09.325/2021

Nama PBF : CMF
Alamat : Buduran - Sidoarjo
Alamat Lengkap : Komplek Pergudangan Kav 16
Telp. : 031-99700266


Sediaan
1 PIMTRACOL SYRUP 60ML MERAH CERRY Ephedrine Sirup Botol 3 Fls

2 PIMTRACOL SYRUP 60ML BIRU LEMON Ephedrine Sirup Botol 3 Fls
3 Hufagrip Hijau Pseuduephedrin Hcl Sirup Botol 3 Fls
4 Hufagrip Biru Pseuduephedrin Hcl Sirup Botol 3 Fls
5 Hufagrip Kuning Pseuduephedrin Hcl Sirup Botol 3 Fls

Jember,25/05/2021
Hormat Kami,

Keterangan :
Nomor SP:


Nama PBF :
Alamat :
Alamat Lengkap :
Telp. :


Sediaan
1 Sirup Botol
2 Sirup Botol
3 Sirup Botol
4 Sirup Botol
5 Sirup Botol

Jember, / / 2021
Hormat Kami,

Keterangan :
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)
Nomor SP:0027

No.SIKA/ SIPA/ SIKTTK*) : 19800730/SIPA_35.09/2015/2245
Mengajukan pemesanan Obat- Obat Tertentu kepada :

Nama PBF : Tri Sapta Jaya
Alamat : Banyuwangi
Alamat Lengkap : Jl.Argopuro No 8A, Klatak,Kalipuro,Banyuwangi
Telp. : 0333-424893
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No Nama OOT Zat Aktif OOT Kekuatan Satuan Jumlah

Sediaan
1 Vicks F 44 Anak 27 ml Dextromethrophan Hbr 3,5 mg Botol 3

2 Vicks F 44 Anak 54 ml Dextromethrophan Hbr 3,5 mg Botol 3
3 Vicks F 44 Dws 27 ml Dextromethrophan Hbr 5 mg Botol 3
4 Vicks F 44 Dws 54 ml Dextromethrophan Hbr 5 mg Botol 3
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama PBF/Apotek/RS/Toko Obat*) : Apotek Mitra Sehat
Jember, 14 -07 -2021
Hormat Kami,

No.SIKA/ SIPA/ SIKTTK*) :19800730/SIPA_35.09/2015/2245
Keterangan :
1. Surat pesanan Obat-Obat Tertentu dibuat terpisah dari pesanan Non Obat-Obat Tertetu dan

Contoh SP OMPF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SP OMPF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKUSOR (OMPF)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

1 Pimtracol Lemom Ephedrin Hcl Sirup Botol 5 Fls

(apt.Rahmi Dian R.,S.Farm)

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKUSOR (OMPF)

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama OMPF Farmasi Kekuatan Satuan Jumlah

1 PIMTRACOL SYRUP 60ML MERAH CERRY Ephedrine Sirup Botol 3 Fls

Alamat Lengkap : Jl.Pemandian Patemon Tanggul

(apt.Rahmi Dian R.,S.Farm)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama OMPF Farmasi Kekuatan Satuan Jumlah

Alamat Lengkap : Jl.Pemandian Patemon Tanggul

(apt.Rahmi Dian R.,S.Farm)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengajukan pemesanan Obat- Obat Tertentu kepada :

Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

No Nama OOT Zat Aktif OOT Kekuatan Satuan Jumlah

1 Vicks F 44 Anak 27 ml Dextromethrophan Hbr 3,5 mg Botol 3

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

(apt.Rahmi Dian R.,S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai