KOP SURAT

Kode Unit Layanan SIPNAP : KL3210-0037

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Jabatan : apoteker
SIPA :
mengajukan pesanan Prekursor farmasi/ Obat mengandung prekursor farmasi kepada
Distributor : PT Combi Putra
Alamat : Jln. Terusan Holis Cibolerang No.472, Margahayu Utara, Kec. Babakan Ciparay, Kota Bandung,
Jawa Barat 40224

Jenis Prekursor farmasi/ Obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama Prekursor farmasi/ Obat Bentuk Kekuatan

No Zat Aktif Prekursor farmasi Satuan Jumlah
mengandung prekursor farmasi Sediaan

1 HUFAGRIP PILEK SYR 60ML Pseudoephedrine HCl 15 mg botol 1

2 HUFAGRIP FLU & BATUK SYR 60ML Pseudoefedrin HCl 7,5 mg botol 3
3 OBH COMBI PLUS BATUK FLU
Ephedrine HCl
2,5 mg botol 3
MENTHOL SYR 100ML
4 OBH COMBI PLUS BATUK FLU
Ephedrine HCl
2,5 mg botol 3
MENTHOL SYR 60 ML
5 OBH BF Anak 60 ml Apel Pseudoefedrin HCl 7,5 mg botol 2
Prekursor farmasi/ Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Fasilitas :
Alamat :

…………….., …………………………..

Pemesan,

Nama apoteker
SIPA