SURAT PESANAN OBAT JADI PERKURSOR

Nomor : 11/PKS/02/093/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ghea Rofifah, S.farm.,Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Perusaha: PT. ENSEVAL

Alamat : JL. GARUDA SAKTI KM.8 KEL KARYA INDAH TAPUNG-KAMPAR
No. Telepon : 861740,41,43,45

Dengan Prekursor yang di pesan adalah :

NO Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah Satuan
1 ALCO ORAL DROP 15ML syrup Pseudoephedrine HCl 7.5mg/5 ml 32 (tiga puluh dua) botol
2 ALCO PLUS DMP SYR 100ML ANGGUR syrup Pseudoephedrine HCl 30mg/5 ml 13 (tiga belas) botol
3 ALCO PLUS SYRUP 100 ML syrup Pseudoephedrine HCl 30mg/5 ml 16 (enam belas) botol
4 PROCOLD FLU BATUK TAB@144 kaplet Pseudoephedrine HCl 5 (lima) box
5 PROCOLD TAB@144 kaplet Pseudoephedrin HCl 3 (tiga) box
6 MIXAGRIP CAPL kaplet Phenylephrine HCl 15 mg 4 (empat) box
Prekursor tersebut akan di pergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Kimia Farma 93
( Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/
Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat sarana : Jln. Jend.Sudirman No.175 Pekanbaru Pekanbaru, 11 Februari 2021
No. SIA : 66/05.19/DPMPTSP/XI/2019 Hormat Kami
Kepala Apotek

Ghea Rofifah,S.Farm.,Apt
SIPA:19950424/SIPA-14.71/2019/20

Bisnis Manager Pekanbaru : Jl. Jendral Sudirman No.175 Pekanbaru Telp/Fex (0761) 855670
E-mail : kaef_pku@yahoo.com