APOTEK ARZI FARMA

Jl. Husni Thamrin No.6 Kota Pariaman 25535

Telp. (0751) 93821
Apoteker: apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.
SIPA: 225/ SIPA-020/PRM/DINKES/V/2022

SKRINING RESEP

No. Resep :
Nama Pasien / Umur :
Diagnosa :
Alergi Obat :

Check
Persyaratan Administratif Keterangan
List
1. Nama dokter dan SIP
2. Alamat praktek
3. Tgl. penulisan resep
4. Paraf dokter
5. Nama pasien
6. Umur
7. Berat badan
8. Jenis kelamin
9. Nama obat
10. Dosis
11. Jumlah
12. Kejelasan aturan pakai obat

Check
Kesesuaian Farmasetik Keterangan
List
1. Bentuk sediaan
2. Kesesuaian dosis
3. Stabilitas
4. Inkompatibilitas

Pertimbangan Klinis Uraian Kesimpulan

1. Indikasi
2. Kontraindikasi
3. Interaksi
4. Duplikasi/ Polifarmasi
5. Alergi
6. Efek samping
7. Reaksi obat yang tidak diinginkan
Diperiksa oleh :
Tanggal periksa :
 APOTEK ARZI FARMA
Jl. Husni Thamrin No.6 Kota Pariaman 25535
Telp. (0751) 93821
Apoteker: apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.
SIPA: 225/ SIPA-020/PRM/DINKES/V/2022

SALINAN RESEP

No. Salinan Resep :

Tgl. Salinan Resep :
Nama Pasien :
Alamat :
No. Telp :
Nama Dokter :

R/

Pariaman, ……………………………
Cap Apotek

pcc

apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.

SIPA: 2250201091

APOTEK ARZI FARMA

 Jl. Husni Thamrin No.6 Kota Pariaman 25535
Telp. (0751) 93821
Apoteker: apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.
SIPA: 225/ SIPA-020/PRM/DINKES/V/2022
No. Resep: Tanggal:

Nama:
Umur:

tablet
……. kali sehari ……... kapsul
bungkus
Sebelum/ Sesudah makan

Baik digunakan sebelum: Obat

Dalam

Semoga Lekas Sembuh

APOTEK ARZI FARMA

Jl. Husni Thamrin No.6 Kota Pariaman 25535
Telp. (0751) 93821
Apoteker: apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.
SIPA: 225/ SIPA-020/PRM/DINKES/V/2022
No. Resep: Tanggal:

Nama:
Umur:

Sendok teh
……. kali sehari ……... Sendok makan
Tetes
Sebelum/ Sesudah makan

Baik digunakan sebelum: Obat

Dalam

Semoga Lekas Sembuh

 APOTEK ARZI FARMA
Jl. Husni Thamrin No.6 Kota Pariaman 25535
Telp. (0751) 93821
Apoteker: apt. Dwina Syafira Arzi, S.Farm.
SIPA: 225/ SIPA-020/PRM/DINKES/V/2022
No. Resep: Tanggal:

Nama:
Umur:

……. kali sehari ……...

Baik digunakan sebelum: Obat Luar

Semoga Lekas Sembuh