Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Fitri Amaliah, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Jl. Abdul Jalil No. 16 D Parepare
Nomor SIPA : 22/SIPA/DPM-PTSP/6/2020

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :


Nama Distributor :
Alamat :

Nama Obat mengandung psikotropika yang dipesan adalah :


Nama Obat Zat Aktif Bentuk & Satuan Jumlah Ket
Kekuatan
sediaan

Obat mengandung psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi keperluan :


Nama RS : RSIA Ananda Trifa
Alamat : Jl. H. Agussalim No. 218 Parepare
Surat Izin RS : 2/IORS/DPM-PTSP/8/2020

Parepare,
Apoteker Penanggung Jawab

Fitri Amaliah, S. Farm., Apt


SURAT PESANAN PREKURSOR
Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Fitri Amaliah, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Jl. Abdul Jalil No. 16 D Parepare
Nomor SIPA : 22/SIPA/DPM-PTSP/6/2020

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada :


Nama Distributor :
Alamat :

Nama Obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :


Nama Obat Zat Aktif Bentuk & Satuan Jumlah Ket
Kekuatan
sediaan

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi keperluan :


Nama RS : RSIA Ananda Trifa
Alamat : Jl. H. Agussalim No. 218 Parepare
Surat Izin RS : 2/IORS/DPM-PTSP/8/2020

Parepare,
Apoteker Penanggung Jawab

Fitri Amaliah, S. Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai