Bandar Lampung, ……………… 2020

Perihal : Berita acara pencabutan SIPA

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Di
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Agus Kadarman, S.Farm., Apt
No SIPA : 19870302/SIPA-18.71/2017/1275
Alamat : Jl Kimaja No.81, Way Halim, Bandar Lampung
mengajukan permohonan pencabutan SIPA Apotek dengan :
Nama : Kimia Farma Tirtayasa
Alamat : Jl. P. Tirtayasa No. 11 Sukabumi, Bandar Lampung
Provinsi : Lampung
Dikarenakan digantikan oleh Apoteker lain

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. SIPA dan SIA asli
2. Surat pengunduran diri APA
3. Surat persetujuan PSA menyetujui pengunduran apoteker
4. Berita acara serah terima obat ke Apoteker Kimia Farma Tirtayasa yang baru

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Agus Kadarman, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a PSA :

Tempat / Tanggal lahir :

Alamat :

Nomor KTP :

Pekerjaan :

Menyatakan bahwa saya menyetujui pengunduran diri Apoteker Apotek Kimia Farma
Tirtayasa :
Nama : Agus Kadarman, S.Farm., Apt
No SIPA : 19870302/SIPA-18.71/2017/1275
Alamat : Jl Kimaja No.81, Way Halim, Bandar Lampung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Bandar Lampung, …………. 2020

Yang membuat surat pernyataan

(Imam Budiman, S. Si, Apt)

 Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Kadarman, S.Farm., Apt
No SIPA : 19870302/SIPA-18.71/2017/1275
Alamat : Jl Kimaja No.81, Way Halim, Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 14 Mei 2020 bahwa saya sudah tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) di apotek :
Nama Apotek : Kimia Farma Tirtayasa
Alamat Apotek : Jl. P. Tirtayasa No. 11 Sukabumi Bandar Lampung
Provinsi : Lampung

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan
persetujuan pihak Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.

Bandar Lampung, ..………..2020

Yang membuat surat pernyataan

Agus Kadarman, S.Farm., Apt

Pemilik Sarana Apotek

(Imam Budiman, S. Si, Apt)