Jl. Lawanggada No.

54 Cirebon
Ijin PBF : FP.01.04/IV/0171-e/2021

No.Dok.30/Form/AFA/2021
SURAT PERNYATAAN & SPESIMEN OUTLET
Tanggal Update Spesimen : 25 Agustus 2023
Nama Outlet : Apotek Cirendang
Alamat Outlet (SP dan DO sesuain izin outlet) : Jl. Siliwangi – Cirendang Sebrang SPBU Rest Area Kel. Cirendang Kec. Kuningan Kab. Kuningan
Alamat Pembayaran (Faktur Penjualan) : Jl. Siliwangi – Cirendang Sebrang SPBU Rest Area Kel. Cirendang Kec. Kuningan Kab. Kuningan
Surat Izin Sarana Kesehatan (Apotek/TO/Poliklinik) : 12680014210350004
APJ/Apoteker Pendamping/TTK Nama No. Surat Izin Kerja Masa Berlaku No. HP &Tlp.
1 Apoteker Penanggung Jawab apt. Hamdani Nugraha,S.Farm.,MH 446/KPTS.089-SIPA/ 5 Mei 2023 085224461678
DPMPTSP/IX/2021
2 Apoteker Pendamping1
3 Apoteker Pendamping 2
4 Tenaga Teknis Kefarmasian 1 Sugri Fadiah,A.Md.Farm 446/KPTS.160-SIPTTK/ 20 Februari 2026 082262831016
DPMPTSP/IV/2022
5 Tenaga Teknis Kefarmasian 2
6 Tenaga Teknis Kefarmasian 3

Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Apoteker Tenaga Teknis Tenaga Teknis Tenaga
Pendamping 1 Pendamping 2 Kefarmasian 1 Kefarmasian 2 Teknis
Kefarmasian
3

Nama: apt. Hamdani Nama: Nama: Nama: Sugri Nama: Nama:

Nugraha,S.Farm.,MH Fadiah,A.Md.Farm

DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN OUTLET

Nama PIC Bagian Pemesanan : Eka Ledyawati

No. TLP : 082262831016
Nama PIC Bagian Penerimaan Barang : Eka Ledyawati
No. TLP : 082262831016

Spesimen Bagian Pemesanan Barang dan Penerimaan Barang

Bagian Pembelian Apoteker Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Nama: Eka Ledyawati Nama: apt. Hamdani Nama: Sugri Nama:

Nugraha,S.Farm.,MH Fadiah,A.Md.Farm

KOLOM PERNYATAAN
Untuk menjamin keamanan kerja sama antara PT. Aman Farmasindo Abadi sebagai distributor dan kami sebagai relasi PT. Aman Farmasindo
Abadi, kami menyetujui hal-hal sebagaimana disebutkan dibawah ini:
1. Bahwa dalam melakukan pemesanan, menerima barang pesanan, menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan
pemesanan barang-barang melalui PT. Aman Farmasindo Abadi, kami memberikan kuasa kepada pihak-pihak yang disebutkan
diatas, sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2. Bahwa kami memahami dan mengerti prosedur pemesanan yang dilakukan hanya melalui pihak-pihak yang ditunjuk dan mewakili
PT. Aman Farmasindo Abadi, dan dalam melakukan pemesanan wajib menuliskan pesanan dalam Surat Pesanan (SP) yang ditulis
dengan benar, jelas, lengkap, diberi stempel/cap usaha kami dan ditandatangani oleh Penanggung Jawab sarana kesehatan kami,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
3. Bahwa kami memahami jika PT. Aman Farmasindo Abadi hanya bertanggungjawab atas kualitas dan keaslian barang yang dipesan
melalui PT. Aman Farmasindo Abadi jika dikirimkan menggunakan kemasan resmi PT. Aman Farmasindo Abadi dalam keadaan
tersegel utuh.
4. Bahwa kami memahami untuk menjaga akurasi informasi yang diberikan maka kami akan menginformasikan jika terjadi
perubahan data ke PT. Aman Farmasindo Abadi atau selambat-lambatnya setiap satu tahun sekali.
5. Bahwa kami memahami jika penyaluran dari/ atau penggunaan obat yang kami lakukan ke pihak lain melalui sarana kesehatan
kami sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.
6. Bahwa dengan menandatangani formulir ini, kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas adalah benar dan kami
sebagaimana disebutkan dalam poin-poin pada kolom pernyataan ini.

Pembuat Pernyataan (Outlet) Diperiksa Oleh Diverifikasi Oleh

TandaTangan Stempel Usaha Supervisor APJ Cabang

Nama: apt. Hamdani Nama: Nama:

Nugraha,S.Farm.,MH