SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Ade Kartika Wahyuli, S.Farm.
Alamat : Asrama Ajenrem 162 WB Ling Tangsi, Ampenan Mataram
Jabatan : Aoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 0027/PRKT/IV/2023/DPMPTSP

Mengajukan permohonan kepada :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Dengan Narkotika yang dipesan adalah :
Nama obat :
Kandungan :
Bentuk Sediaan :
Jumlah :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Ibu
Alamat Lengkap : Jl. Gunung Pengsong No.2 Dusun Telagawaru
No. SIA : 0002/APOTEK/IX/2023/DPMPTSP

Labuapi, ………………………….. 2023

Apoteker Pengelola Apotek

(Apt.Ade Kartika Wahyuli, S.Farm.)