Lampiran 1

APOTEK CINTA FARMA

Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

NO SP :

Kepada
Yth. …………………………..
Dengan Hormat
Mohon dikirimkan kepada kami, item-item berikut :
No Nama Obat / Alkes Jumlah Satuan

Unaaha , ………………..
Apoteker Penanggung Jawab,

apt. Wanda Hamidah, S.Farm

SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998
Lampiran 2
 APOTEK CINTA FARMA
Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SURAT PESANAN NARKOTIKA

NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Wanda Hamidah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis Narkotika yang dipesan adalah :
Bentuk Sediaan
Jumlah
Nama Obat Dan kekuatan Satuan Keterangan
(Huruf dan Angka)
sediaan

Obat Narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Cinta Farma
Alamat : Jln. Rusa No.370, Kab Konawe
SIA :

Unaaha, ………………..
Apoteker Penanggung Jawab,

apt. Wanda Hamidah, S.Farm

SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Lampiran 3
 APOTEK CINTA FARMA
Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt.Wanda Hamidah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :
Bentuk Sediaan
Jumlah
Nama Obat Dan kekuatan Satuan Keterangan
(Huruf dan Angka)
sediaan

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Cinta Farma
Alamat : Jln. Rusa No.370, Kab Konawe
SIA :

Unaaha, ………………..
Apoteker Penanggung Jawab,

apt. Wanda Hamidah, S.Farm

SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Lampiran 4
 APOTEK CINTA FARMA
Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI

NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Wanda Hamidah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Zat aktif Prekursor
Nama Obat Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Farmasi
sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Cinta Farma
Alamat : Jln. Rusa No.370, Kab Konawe
SIA :

Unaaha, ………………..
Apoteker Penanggung Jawab,

apt. Wanda Hamidah, S.Farm

SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Lampiran 5
 APOTEK CINTA FARMA
Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NO SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Wanda Hamidah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Obat-obat Tertentu kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Nama Obat Zat aktif Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
sediaan

Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Cinta Farma
Alamat : Jln. Rusa No.370, Kab Konawe
SIA :

Unaaha , ………………..
Apoteker Penanggung Jawab,

apt. Wanda Hamidah, S.Farm

SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998
 APOTEK CINTA FARMA
Jln. Rusa No. 370, Kab.Konawe, Sulawesi Tenggara
Email : cintafarma24@gmail.com

SALINAN RESEP

Salinan Resep No : …………………………Tanggal……………..

Dari Dokter : …………………………………………………
Tgl. Resep : …………………………………………………
Nama Pasien : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………

R/

PCC
Etiket

Apotek CINTA FARMA

Jln. Rusa, Kab.Konawe
Apoteker : apt. Wanda Hamidah, S.Farm.
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

No : tgl :
Nama : Bungkus
Tab/Kapsul
Puff
Aturan Pakai : x mL/Sendok Teh/makan
Sebelum/Sesudah Makan
Semoga Lekas Sembuh…..

Apotek CINTA FARMA

Jln. Rusa, Kab.Konawe
Apoteker : apt. Wanda Hamidah, S.Farm.
SIPA : 24/SIPA/II/2022/1998

No : tgl :
Nama :

Aturan Pakai : x (Sehari)

OBAT LUAR
(Jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Semoga Lekas Sembuh…..