SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

No SP : 0001
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Apt. Wardah Ameliyah Istiqomah, S.Farm
Jabatan : APA Fatih Farma
No. SIPA : xxxxx
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan : PT. Enseval Megatrading
Alamat : Jl. Berbek Industri VII No.8 - 10,Waru, Kab. Sidoarjo
No. Telepon : (031) 8437230
Jenis obat mengandung Obat-obat Tertentu Farmasi sebagai berikut :
Nama obat Zat Aktif Obat-obat Bentuk dan Sat Jumlah Ketertangan
mengandung Obat-obat Tertentu Farmasi Kekuatan Sediaan
Tertentu Farmasi
Promedex Syr Dextromethorphan Syr 5mg/60 mL Btl 10
Sepuluh

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin.

Nama : Fatih Farma

No SIA : xxxx

Alamat : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang

*Nb : 2 rangkap untuk PBF dan Arsip Apotek

Malang, 31 Juli 2020

Pemesan,

Tanda tangan dan stample

Apt. Wardah Ameliyah I, S.Farm

No.SIPA: xxxxx
No. S.P. 0002 Model N 9 Lembar ke
1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Wardah Ameliyah Istiqomah, S.Farm
Jabatan : APA Fatih Farma
Alamat Rumah : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma Trading & Distribution
Alamat & No. Telp : Jl. Raya Jemursari No.41, Jemur Wonosari, Kec. Wonocolo, Kota
Surabaya, Jawa Timur, 60237 / 083848702574

Jenis Narkotika sebagai berikut :

Nama Obat Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan
Codein Tablet Botol 1 Satu
(100 tab)

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin.

Nama : Fatih Farma
Alamat : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang
No SIA : xxxx

*Nb : 4 rangkap untuk PBF, 2 Arsip Apotek, Dinkes Provinsi

Malang, 31 Juli 2020

Pemesan,
Tanda tangan dan stample

(Apt. Wardah Ameliyah I, S.Farm)

No.SIPA: xxxxx
No. S.P. 0003 Model N 9
Lembar ke 1 / 2 / 3 / 4

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Wardah Ameliyah Istiqomah, S.Farm
Jabatan : APA Fatih Farma
Alamat Rumah : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : PBF Bina San Prima
Alamat & No. Telp : Jl. Raya Kendalpayak, Kec. Pakisaji, Malang, Jawa Timur
65162/083848702574

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Nama Obat Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan
Valisanbe Tablet Box 1 Satu

Sanmag Tablet Box 1 Satu

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin.

Nama : Fatih Farma
Alamat : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang
No SIA : xxxx

*Nb : 3 rangkap untuk PBF, Arsip Apotek, dan Dinkes daerah

Malang, 31 Juli 2020

Pemesan,

Tanda tangan dan stample

Apt. Wardah Ameliyah I, S.Farm

No.SIPA: xxxxx
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
No SP : 0003
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Apt. Wardah Ameliyah Istiqomah, S.Farm
Jabatan : APA Fatih Farma
No. SIPA : xxxxx
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima
Alamat : Jl. Rungkut Industri III No.22, Kutisari, Kec. Tenggilis Mejoyo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon : 031-8477151

Nama obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Sat Jumlah Ketertangan
Mengandung Farmasi Sediaan
Prekursor Farmasi
Bantif Child syr Pseudoephedrin HCL Syrup 15 mg/60 mL Botol 6

Syrup 30 mg /
Tremenza syr Pseudoephedrin HCL 60 mL Botol 6

Tuzaloz tab Phenylpropanolamine HCl Tablet 15 mg Box 1

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin.

Nama : Fatih Farma
Alamata : Jl. Watu Gede No.36, Sanan, Watugede, Kec. Singosari, Malang
No SIA : xxxx
Malang, 31 Juli 2020
Pemesan,

Tanda tangan dan stample

Apt. Wardah Ameliyah I, S.Farm

No.SIPA: xxxxx
 Tgl 31 / 07 / 2020
Kepada
PT. Maju Sentosa
Yth Irima
APOTEK ________________________
FATIH FARMA
Jl. Watu Gede No.36, Sanan,
Watugede, Kec. Singosari, Malang
Telp. 0856-4955-9128

No. 0004 SURAT PESANAN

No. Nama Barang Jumlah Discount
1. Paramex 1 box
2. Bodrex 1 slop
3. Miconazol salep 24 tube
4. Oskadon 2 box
5. Meloxicam 15 mg 3 box
6. Tolak angin 6 box

Pemesan

Tanda tangan dan stample

Apt. Wardah Ameliyah, S.Farm

SIPA: xxxxx
 SURAT PENERIMAAN BARANG
PT BINA SAN PRIMA No. Faktur : INVMLG200704311
CABANG MALANG Tgl. Faktur : 21-07-2020
Tgl. Jatuh Tempo : 23-07-2020
No. : xxxx

Alamat Penagihan: Alamat Pengiriman Barang:

FATIH FARMA, APT FATIH FARMA, APT
Jl. Watu Gede No.36 Jl. Watu Gede No.36
MALANG MALANG

No Nama Barang Jumlah Harga Potongan Harga Jual

Satuan Harga
1. POLYSILANE SUSP 100ML 1 20.000 1000 20.000
1 BOTOL @ DU2673 06-2023
2. BIODERMA OINTMENT 10 1 37.625 0 37.625
1 PACK @10 EI7484 04-2023
3. MELANOX 15GR 1 20.000 0 20.000
1 PACK @15 EO3823 04-2023
4. ALBOTHYL CONCENTRATE 5ML 1 25.000 1000 25.000
1 BOTOL @5 C7948 09-2023
5. PD SPUIT 2 ML 1 1.500 0 1.500
1PCS 464849 06-2022
Total Harga Jual 104.125
Total Potongan Harga 2290
Dasar Pengenaan Pajak 103.835
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 10.384
Materai
Jumlah harus dibayar 114.219

Terbilang SERATUS EMPAT BELAS RIBU DUA RATUS SEMBILAN BELAS

FAKTUR/BTF ASLI HARAP DITARIK JIKA SUDAH MELAKUKAN PELUNASAN

Pembayaran sah apabila dananya telah diterima di Rek. PT. Bina San Prima
Pembayaran dengan Cheque/Gro harap mencantumkan nama PT. Bina San Prima
Diterima Oleh : Malang, 20 Juli 2020
Nama Jelas : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Tanggal/Jam :

Stempel & Tanda tangan : Apt. Wardah Ameliyah Istiqomah, S.Farm

SIPA/STRTTK : xxxxxxxxxx