APOTEK AFIYAH FARMA

Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara

Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150
Telp : 021-27517474/082261959512

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OOT FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung OOT Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan adalah

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk Dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
OOT Farmasi OOT Farmasi Sediaan

Obat mengandung OOT Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Fasilitas Kesehatan : APOTEK AFIYAH FARMA

Alamat Lengkap : Jl. Damai IV No. 6 RT.003/02 Kel. Cipete Utara, Kec. Kebayoran
Baru, Jakarta Selatan
No. Izin : 003/B.13.0/31.74.07.1010.02.001.R.5/3/-1.779.3/2019

Pemesan,.................................20...

………………………………………………………….
SIPA No.

Keterangan :
 APOTEK AFIYAH FARMA
Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara
Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150
Telp : 021-27517474/082261959512
Surat pesanan obat mengandung OOT farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non OOT dan jumlah pesanan ditulis
dalam bentuk angka dan huruf.