NO.

IZIN : 07102100368490004
Jl. Raya Cibanteng No. 1,Ds. Cihideung Ilir RT 01 RW 05, Kec.Ciampea – Kab.Bogor 16620.
Telp. (0251) 8623443 / 08118348111 . email : official.permatabunda@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI*

Nomor: 00../APA/KPB/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Firmansyah, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat Prekursor Farmasi* kepada :

Nama Distributor : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Telp : ………………………………..

dengan Obat Prekursor Farmasi* yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Isi Kemasan
Sediaan

Obat Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Klinik Permata Bunda
Alamat Sarana : Jalan Raya Cibanteng No. 1, Cihideung Ilir, Ciampea - Bogor 16620

Bogor,
Apoteker Penanggungjawab

Dedy Firmansyah, S.Farm., Spt

SIPA:
19900601/SIPA_32.01/DPMPTSP/2021/1.1/00133
 NO.IZIN : 07102100368490004
Jl. Raya Cibanteng No. 1,Ds. Cihideung Ilir RT 01 RW 05, Kec.Ciampea – Kab.Bogor 16620.
Telp. (0251) 8623443 / 08118348111 . email : official.permatabunda@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT/ SEDIAAN FARMASI*

Nomor: 00../APA/KPB/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Firmansyah, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat / Sediaan Farmasi* kepada :

Nama Distributor : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Telp : ………………………………..

dengan Obat / Sediaan Farmasi* yang dipesan adalah :

No. Nama Obat / Sediaan Farmasi Jumlah Keterangan

Obat / Sediaan Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Klinik Permata Bunda
Alamat Sarana : Jalan Raya Cibanteng No. 1, Cihideung Ilir, Ciampea - Bogor 16620

Bogor,
Apoteker Penanggungjawab

Dedy Firmansyah, S.Farm., Spt

SIPA:
 NO.IZIN : 07102100368490004
Jl. Raya Cibanteng No. 1,Ds. Cihideung Ilir RT 01 RW 05, Kec.Ciampea – Kab.Bogor 16620.
Telp. (0251) 8623443 / 08118348111 . email : official.permatabunda@gmail.com
19900601/SIPA_32.01/DPMPTSP/2021/1.1/00133