Surat Psikotropika

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 003 / SP / IFRS / I / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : apt. Vera Arimbi, S.Si.
Alamat : Lingk. Rasabou RT 05 RW 03 Kel Kandai Dua Kec. Woja
Kab. Dompu NTB
Jabatan : Apoteker Instalasi Farmasi RSUD Dompu
Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat & No. Tlp : Jalan Dr Soetomo No 5 Ruko III-VI Rembige Mataram NTB
Sebagai berikut : Diazepam 5 mg Sebanyak 5.000 ( Lima Ribu ) Tablet
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

Nama : Instalasi Farmasi RSUD Dompu – NTB
Alamat : Jl. Kesehatan No 1 Dompu NTB
No. Izin Operasional : 800/25/RSUD/2022
No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023
Apoteker Instalasi Farmasi RSUD Dompu
apt. Vera Arimbi, S.Si.

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046


Nomor : 004 / SP / IFRS / I / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat & No. Tlp : Jalan Dr Soetomo No 5 Ruko III-VI Rembige Mataram NTB
0370-7508895
Sebagai berikut : Alprazolam 1 mg tablet Sebanyak 5.000 ( Lima Ribu )
Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 005 / SP / IFRS / I / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Sapta Sari Tama
Alamat & No. Tlp : Jl. Transmigrasi No 31 Majeluk Mataram
No. tlp 0370 645463
Sebagai berikut : - Ativan 1 mg tablet sebanyak 2000 ( Dua Ribu ) Tablet

- Calmlet 0,5 mg Tablet sebanyak 2000 ( Dua Ribu )
Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 006 / SP / IFRS / I / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Bina San Prima
Alamat & No. Tlp : Jl. Selaparang No 72 Ukir Kawi Mayura Mataram
Sebagai berikut : - Valisanbe 5 mg Tablet sebanyak 3.000 ( Tiga Ribu )

Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 007 / SP / IFRS / I / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Penta Valent Cabang Mataram
Alamat & No. Tlp : Jl. Bandas Raya No 59 Pagutan Barat -Mataram
Sebagai berikut : - Nuzolam 0,5 mg Tablet sebanyak 600 ( Enam Ratus )

Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 008 / SP / IFRS / II / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Kimia Farma Trading
Alamat & No. Tlp : Jalan IGM Jelantik Gosa No 10 / X Kota Mataram NTB
Sebagai berikut : Anesfar 5 mg Injeksi Sebanyak 50 ( Lima Puluh ) Ampul

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 009 / SP / IFRS / I / 2023

Kab. Dompu NTB

Alamat & No. Tlp : Jalan IGM Jelantik Gosa No 10 / X Kota Mataram NTB
Sebagai berikut : Alprazolam 0,5 mg tablet Sebanyak 5000 ( Lima Ribu )

Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 010 / SP / IFRS / II / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Alamat & No. Tlp : Jalan Cargo Permai No 88 Ubung Kaja Kec Denpasar Utara
Kota Denpasar Bali 80116
Sebagai berikut : Midazolam 1 mg/ml injeksi sebanyak 100 ( Seratus )

Ampul

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 011 / SP / IFRS / III / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Sapta sari tama
Alamat & No. Tlp : Jalan Transmigrasi No 31 Majeluk Mataram
Sebagai berikut : Ativan 1 mg Tablet sebanyak 2000 ( Dua Ribu ) Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 012 / SP / IFRS / II / 2023

Kab. Dompu NTB

Alamat & No. Tlp : Jalan I Gusti Jelantik Gosa No 10 X Mataram
Sebagai berikut : Diazepam Injeksi 5 mg/ml sebanyak 640 ( Enam Ratus

Empat Puluh ) Ampul

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 013 / SP / IFRS / IV / 2023

Kab. Dompu NTB

Alamat & No. Tlp : Jalan I Gusti Jelantik Gosa No 10 X Mataram
Sebagai berikut : Phenobarbital Injeksi sebanyak 300 ( Tiga Ratus ) Ampul

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 014 / SP / IFRS / IV / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat & No. Tlp : Jl. Selaparang No 72 Ukir Kawi Mayura Mataram
Sebagai berikut : - Valisanbe 5 mg Tablet sebanyak 5.000 ( Lima Ribu )

Tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Nomor : 015 / SP / IFRS / IV / 2023

Kab. Dompu NTB

Nama distributor : PT. Parit Padang Global
Alamat & No. Tlp : Jl. Cargo sari III Ubung Kaja Denpasar
Sebagai berikut : - Renaquil 1 mg sebanyak 1000 ( Seribu ) tablet

No. Tlp : 0373-21411
Dompu, 2023

NO SIPA: 19811215/SIPA_52.05/2022/2046

Surat Psikotropika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Psikotropika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Diazepam 5 mg Sebanyak 5.000 ( Lima Ribu ) Tablet

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : - Ativan 1 mg tablet sebanyak 2000 ( Dua Ribu ) Tablet

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : - Valisanbe 5 mg Tablet sebanyak 3.000 ( Tiga Ribu )

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : - Nuzolam 0,5 mg Tablet sebanyak 600 ( Enam Ratus )

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Anesfar 5 mg Injeksi Sebanyak 50 ( Lima Puluh ) Ampul

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Alprazolam 0,5 mg tablet Sebanyak 5000 ( Lima Ribu )

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Midazolam 1 mg/ml injeksi sebanyak 100 ( Seratus )

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Ativan 1 mg Tablet sebanyak 2000 ( Dua Ribu ) Tablet

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Sebagai berikut : Diazepam Injeksi 5 mg/ml sebanyak 640 ( Enam Ratus

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan Apotek/ Lembaga

apt. Vera Arimbi, S.Si.

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA