PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id
Dompu, 30 Januari 2023
Nomor : 015 / IFRS /I/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Retur obat

Kepada
Yth. Pimpinan Distributor PT. AAM Cabang Mataram
di-
Tempat

Dengan ini kami mengajukan Pengembalian obat/ retur obat

dikarenakan expired date, maka dari itu barang tersebut oleh gudang
Instalasi Farmasi RSUD Kabupaten Dompu akan dikembalikan ke
distributor, Berikut barang yang ED :
No Nama Obat No. No Batch ED Jumlah
Faktur/Tanggal
Faktur
1 N- Acetylcysteine 57210014322/0 4210218 Jan-23 21 Box @ 5
Sol 300 mg/3 ml 3 Agustus 2021 Ampul

2 Tykerb Tab 250 mg 57210001474/2 NW6U April 23 60 Tablet

5 Januari 2021

57210020016/3 LJ6950 Jan-23 2 Box @ 70

0 Oktober 2021 Tablet

57210021957/ LJ6950 Jan-23 2 Box @ 70

30 November Tablet
2021
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Kabupaten Dompu

apt. Vera Arimbi,S.Si

NIP. 198112152008032002
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id
Dompu, 22 Mei 2023
Nomor : 016 / IFRS /V/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Retur obat

Kepada
Yth. Pimpinan Distributor PT. Nusa Prima Mandiri
di-
Tempat

Dengan ini kami mengajukan Pengembalian BMHP/ retur BMHP

dikarenakan adanya kerusakan dan tidak sesuai dengan No Batch yang
ada di faktur, maka dari itu barang tersebut oleh gudang Instalasi
Farmasi RSUD Kabupaten Dompu akan dikembalikan ke distributor,
Berikut barang yang diretur :
No Nama Obat/BMHP No. No Batch ED Jumlah
Faktur/Tanggal
Faktur
1 IV Catheter No 24 / 01335/P3/2023 30408D0 01 Feb 419 pcs
Abocath No 24 28 Maret 2023 14 2028
Nousmed
30408D0 01 Feb 350 pcs
13 2028

30408D0 01 Feb 250 pcs

50 2028

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

RSUD Kabupaten Dompu

apt. Vera Arimbi,S.Si

NIP. 198112152008032002