TANDA TERIMA KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wayan Sudiharta, Sp. PD
Selaku Dokter RSUD Dompu dengan ini menyatakan :
Nama : Hermawati
Nomor Kartu Peserta : 0002265155482
Status : PESERTA
Alamat : Dusun Saka 7/2 Manggeasi, Dompu Kab Dompu
No. Telephon :
Diagnosa : CKD STD V ON CAPD
Telah melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk mendapatkan
pelayanan consumable set CAPD paket awal dan paket rutin 90 (sembilan
puluh) set / 120 (seratus dua puluh ) set (*).
Demikian surat permintaan ini sampaikan untuk memperoleh Jaminan
Pelayanan BPJS Kesehatan.

Dompu
Telah diterima dengan lengkap, Dokter RSUD Dompu
Consuable Set ( CAPD )
Paket rutin 90 set/ 120 set (*)

................................................. dr. Wayan Sudiharta, Sp.PD

(*)Coret yang tidak perlu
Ditandatangani setelah barang
diterima dan
Diserahkan ke PT. Enseval Putera
Megatrading
Keterangan : ( rangkap 2 )
- 1 (satu ) arsip BPJS Kesehatan
- 1 (satu) PT. Tri Sapta Jaya
untuk pengajuan klaim
 SURAT PERMINTAAN PELAYANAN CAPD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wayan Sudiharta, Sp. PD
Poli/UPF : Dalam
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Hermawati
Nomor Kartu Peserta : 0002265155482
Status : PESERTA
Alamat : Dusun Saka 7/2 Manggeasi, Dompu Kab Dompu
No. Telephon :
Diagnosa : CKD STD V ON CAPD
RM : 581210
Atas indikasi medis ada pada penderita tersebut, maka diperlukan pelayanan
Consumable set CAPD paket awal dan paket rutin 120 ( seratus dua puluh )
set.
Demikian surat permintaan ini sampaikan untuk memperoleh Jaminan
Pelayanan BPJS Kesehatan.

Dompu,
Dokter yang memeriksa

dr. Wayan Sudiharta, Sp.PD

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hermawati
Nomor Kartu Peserta : 0002265155482
Status : PESERTA
Alamat : Dusun Saka 7/2 Manggeasi, Dompu Kab Dompu
No. Telephon :
Diagnosa : CKD STD V ON CAPD
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah mengetahui tentang pelayanan Continous Ambulatory Peritional
Dyalisis ( CAPD ) .
2. Bersedia mendapatkan pelayanan Continous Ambulatory Peritional
Dyalisis ( CAPD )
3. Bersedia membayar iuran sebagaimana telah ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan
Demikian yang dapat saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
paksaan/tekanan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Dompu
Dokter yang memeriksa Yang membuat pernyataan
di RSUD Dompu

dr Wayan Sudiharta, Sp. PD Hermawati