PUSKESMAS BANYUATES

SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC

Kepada Yth
Nama Bidan : Mudrikah, S.Tr. Keb
Alamat / tlp : Ds. Banyukapah / 081252665102

Mohon untuk diberikan pelayanan satu Paket ANC & PNC ( 4x ANC & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :

Nama Bumil : Beinah

Alamat : Dsn. Banyukapah Ds. Banyukapah Kec. Kedungdung Kab. Sampang
No.Kartu : 000076975811
Status : Peserta
Umur : 38 Th
Kehamilan ke : 3 Anak Ke : 3
* Diisi oleh Bidan yang melayani
Usia Kehamilan : Minggu
Jadwal ANC : tgl/bln /thn
Jadwal PNC : tgl/bln/ thn 23/12/22

Sampang, 23 Desember
2022 Dokter Pengampu

( dr. Miana Triniastutik )

Ket :
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan
 PUSKESMAS BANYUATES

BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

Nama Pasien : Indawati

No.Kartu : 0000770829693
Umur : 38 Th
No.HP : 087758596148
Jenis Pemeriksaan : ANC 2
Catatan Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg
: N : 80 x/m
: TFU : 18 cm

Sampang, 10 Februari 2022

Peserta Bidan yang merawat

(Indawati) ( Mudrikah, S. Tr. Keb )

NIP. 19881211 201704 2 006
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fitriya
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang, 02-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 083898852541

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini
menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS
Kesehatan sesuai kepentingannya”

Sampang, 18 Oktober 2022

(Nur Fitriya)
 INFORMED CONSENT ANC

Nama FKTP : Puskesmas Kedungdung

Nama Dokter : dr. Miana Tiniastutik
Pemberi Pelayanan : Bidan Mudrikah, S. Tr. Keb.
Alamat : Ds. Banyukapah
Telp : 081252665102

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indawati
Alamat : Dsn. Klajeng Ds.Banyukapah Kec.Kedungdung Kab.Sampang
Telp : 087758596148
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama : Seima
No. Kartu : 0000770829693
Umur : 38Th
Alamat : Dsn. Klajeng Ds. Banyukapah Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Telp : 087758596148

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan pada satu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trisemester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trisemester
ketiga kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Pelayanan Sampang, 10 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( Mudrikah, S. Tr. Keb. )

NIP. 19881211 201704 2 006 (Indawati)
 INFORMED CONSENT PNC

Nama FKTP : Puskesmas Kedungdung

Nama Dokter : dr. Miana Tini Astutik
Pemberi Pelayanan : Bidan Mudrikah, S. Tr. Keb.
Alamat : Ds. Banyukapah
Telp : 081252665102

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarofah
Alamat : Dsn.Kasangkah Ds.Banyukapah Kec.Kedungdung Kab.Sampang
Telp : 087850163176
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama : Sarofah
No. Kartu : 0000770471561
Umur : 31Th
Alamat : Dsn.Kasangkah Ds.Banyukapah Kec.Kedungdung Kab.Sampang
Telp : 087850163176

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan PNC/neonatus sesuai dgn ketentuan yang terdiri dari Pelayanan Ibu nifas
dan pelayanan neonatal pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (dilaksanakan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2),1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).
2. Mendapatkan pelayanan PNC/neonatus di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampang, 21 juni 2021

Pemberi Pelayanan Yang membuat pernyataan

( Mudrikah, S. Tr. Keb. ) (Sarofah)

NIP. 19881211 201704 2 006