LAMPIRAN

RSUD TALANG UBI SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEJADIAN

DRM.04.01.2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iset Jelita, S.Psi
Tempat tanggal lahir : Betung 10 November 1992
Jabatan : Staf Rekam Medik ( Pendaftaran IGD )

dan
Nama : Siska Anggraini, Am.Keb
Tempat tanggal lahir : Teluk Lubuk, 09 Agustus 1998
Jabatan : Staf Rekam Medik ( Pendaftaran IGD )

Menjelaskan tentang : Pendaftaran dan penggunaan jaminan pasien saat di ruang IGD
Nama : Sinta Deviani
Tempat tanggal lahir : Muara Baru, 15 Mei 1997
Nomor Rekam Medis : 02.97.46
Keluarga yang mendaftarkan pasien ke petugas pendaftaran IGD :
Nama : Rika Puspita
Tempat tanggal lahir : Pendopo, 05 Januari 1990
Alamat : Sumberjo RT.08 RW.02 Kel. Talang Ubi Utara Kab. PALI
Hubungan dengan pasien : Kakak ipar

Dengan ini menyampaikan kronologi kejadian sebagai berikut :

Pasien datang ke RSUD Talang Ubi bagian pendaftaran Pada hari Senin 08 Februari 2021 Kurang lebih
sekitar pukul 11 : 30 WIB dengan membawa surat rujukan dari dokter Endrianus,SP.OG, kemudian pasien
diarahkan ke ruang skrining IGD, setelah pasien ditindaklanjuti keluarga pasien diarahkan untuk
mendaftarkan pasien ke ruang pendaftaran IGD, kemudian petugas mengatakan “ apakah pasien
menggunakan BPJS” keluarga pasien mengatan “ tidak dek, kami pakai umum saja”, “ bayar iya mbk” kata
petugas pendaftaran. “ iya dek kami bayar saja”.
Beberapa saat Setelah di daftarkan keluarga pasien datang kembali ke ruang pendaftaran dengan
mengatakan bahwa mereka ada kartu BPJS dan ingin menggunakan BPJS kemudian petugas mengatakan
“ooh iya mbk tinggal kami ubah saja”, petugas meminta kartu BPJS pasien untuk didaftarkan tetapi
keluarga pasien menjawab bahwa kartu nya tidak ada secara fisik tapi ada di dalam Handphone, setelah
petugas meminjam handphone pasien / keluarga pasien untuk memvalidasi nomor kartu BPJS pasien di
dalam aplikasi VClaim keluar notifikasi bahwa pasien keluar atas kemauan sendiri kemudian petugas
mengecek NIK pasien yang ada di dalam kartu BPJS pasien tersebut tetapi masih keluar notifikasi pasien
keluar atas kemauan sendiri .
kemudian petugas menanyakan apakah ini BPJS dari perusahan dan keluarga pasien menjawab “iya”
kemudian petugas menjelaskan bahwa ada notifikasi tersebut kemudian keluarga pasien menjawab “maaf
saya kurang mengetahui karena ini baru dikirim oleh suami pasien,” kemudian petugas menyuruh keluarga
pasien untuk mengurus kekantor BPJS untuk mengkonfirmasi ke petugas kantor BPJS dan diberi waktu
3x24 jam. Lalu keluarga pasien meminta izin untuk berkompromi dahulu kepada keluarga. Beberapa saat
kemuadian keluarga pasien tersebut datang kembali kepetugas pendaftaran dengan mengatakan “ iya
 LAMPIRAN

sudah kalau tidak bisa, kami umum saja” kemudian petugas mendaftarkan pasien tersebut dengan
menggunakan pembayaran UMUM.
Namun saat pasien pulang setelah mendapat pelayanan pada tanggal 09 Februari 2021 pasien datang
kembali keRSUD Talang ubi untuk mengkonfirmasi tentang keaktifan kartu BPJS pasien tersebut, pasien
mengatakan bahwa kartu BPJS nya aktif sudah lama aktif dan bisa digunakan dengan membawa bukti
lembar aktif dari kantor BPJS.

Demikian surat pernyataan kronologi ini kejadian ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . atas perhatian diucapkan
terimakasih.

Talang ubi, 11 Februari 2021 Jam : ……………

Yang membuat pernyataan
Petugas 1 Petugas 2

( Iset Jelita,S.Psi ) ( Siska Anggraini,Am.Keb )

Keluarga Pasien Pasien

( ……………………………………………………………… ) ( ……………………………………………………………… )

Mengetahui
Kepala Ruang Rekam Medik

Dias Pratama saputra,Amd. PK

NIP. 198912022015031003
Harap ditulis dengan tulisan jelas dan terbaca.