RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ATHAYA MEDIKA

JL.LINTAS RIAU – MEDAN, KEPENGHULUAN UJUNG TANJUNG

KEC. TANAH PUTIH, KAB. ROKAN HILIR
TELP +62 852 7283 0008, EMAIL athaya.medika@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari tanggal bulan tahun pukul wib

Bertepat dirumah Sakit Ibu dan Anak Athaya Medika telah dilakukan serah terima

Jenazah.

Dengan identitas :
Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Tanggal dan jam meninggal : ………………………………………………………..

Kepada yang beridentitas di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………… …...

Tanggal Lahir / Umur : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………….
Selaku ayah kandung / ibu kandung,/saudara kandung, lain – lain (sebutkan)……
Dari jenazah yang diserahkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ujung Tanjung , .............................2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(........................................) (..........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Saksi Saksi

(........................................) (…………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ATHAYA MEDIKA
JL.LINTAS RIAU – MEDAN, KEPENGHULUAN UJUNG TANJUNG
KEC. TANAH PUTIH, KAB. ROKAN HILIR
TELP +62 852 7283 0008, EMAIL athaya.medika@gmail.com

Tanda Tangan dan Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telp :
Hubungan dengan pasien :
Menyatakan bahwa saya benar masyarakat Tidak Mampu (Prasejahtra) yang tidak memiliki
Asuransi Kesehatan baik Program JKN atau BPJS dan Asuransi lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Tanjung, 2021

Yang Membuat Pernyataan

( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ATHAYA MEDIKA
JL.LINTAS RIAU – MEDAN, KEPENGHULUAN UJUNG TANJUNG
KEC. TANAH PUTIH, KAB. ROKAN HILIR
TELP +62 852 7283 0008, EMAIL athaya.medika@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Dari Poliklinik (SMF)/IGD :

Bersama ini Kami kirimkan seorang pasien untuk dirawat Inap atas Nama :
Nama :
Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :  LK /  PR

Alamat :
Keluhan Utama :

Diagnosa :

Terapy :

Rencana Tindakan :

Mohon ditindak lanjuti untuk rencana tindakan terapy

Ujung Tanjung, 2022

Dokter yang memeriksa

( )

*Berikan tanda contreng pada kotak yang benar

*Coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ATHAYA MEDIKA
JL.LINTAS RIAU – MEDAN, KEPENGHULUAN UJUNG TANJUNG
KEC. TANAH PUTIH, KAB. ROKAN HILIR
TELP +62 852 7283 0008, EMAIL athaya.medika@gmail.com

SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : LK /  PR

No. Telp/Hp :
Hubungan dengan pasien :

Memberikan kuasa kepada pihak RSIA Athaya Medika untuk memberikan / melepas informasi
ke (Saya / Orang Tua / Anak / Suami, Istri / Keluarga / Teman / Lain-Lain) kami kepada pihak
ketiga (Wali / Asuransi / Kantor / Pengacara / Badan-Badan lain) yang memerlukannya.
Demikian surat kuasa ini Saya/ kami buat dengan sesungguhnya dan secara sadar tanpa paksaan
dari manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pendaftaran Ujung Tanjung,

Yang Memberi Kuasa

( ) ( )

*Coret yang tidak perlu

Surat Kuasa ini hanya boleh diisi oleh Pasien atau Keluarga Terdekat yang bertanggung jawab atas
pasien
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ATHAYA MEDIKA
JL.LINTAS RIAU – MEDAN, KEPENGHULUAN UJUNG TANJUNG
KEC. TANAH PUTIH, KAB. ROKAN HILIR
TELP +62 852 7283 0008, EMAIL athaya.medika@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telp :
Hubungan dengan pasien :
Menyatakan bahwa saya benar masyarakat Tidak Mampu (Prasejahtra) yang tidak memiliki
Asuransi Kesehatan baik Program JKN atau BPJS dan Asuransi lainnya.
Jika Persyaratan tidak dipenuhi dalam jangka waktu 3x24 jam, maka pasien akan dikenakan tarif
UMUM kelas III sebesar, Rp 7.838.000 (Tujuh Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu
Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Tanjung, 2021

Pihak 1
Penanggung Jawab Pengurus JAMPERSAL

( ) ( )
Saksi
Saksi 1 Saksi II

( ) ( )