DRAFT

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(NOTA KESEPAHAMAN)
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DR PIRNGADI MEDAN
dengan
PIMPINAN WILAYAH AISYIYAH SUMATERA UTARA

Pada hari ini ___, tanggal___ bulan ___ tahun ___ (_,_,_) bertempat di ___, yang
bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : _____________________________ (Pihak PS Pringadi Medan)

Nama Instansi : RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN
Jabatan : ____________________________
Alamat : Jl. Prof HM Yamin SH No 47 Medan

Dalam hal ini mewakili RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI MEDAN selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Hj. ELYNITA

Nama Instansi : PIMPINAN WILAYAH ‘AISYIYAH SUMATERA UTARA
Jabatan : KETUA
Alamat : Jl. Sisingamngaraja No 136 Medan

Dalam hal ini mewakili PIMPINAN WILAYAH ‘AISYIYAH SUMATERA UTARA

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

 PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Umum Daerah dibawah Pemerintahan

Kota Medan
 PIHAK KEDUA Organisasi Perempuan Muslim dari Persyarikatan Muhammdiyah
yang berkedudukan di Sumatera Utara dalam hal ini bergerak pada Bidang
Kesehatan yaitu Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis dalam Program
Community TB Care ‘Aisyiyah Sumatera Utara
 Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam hal ini sepakat untuk
melakukan kerjasama Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis di Kota Medan,
Melacak dan memantau pasien TB yang tidak Follow Up guna untuk mengurangi
angka drop out pasien TB yang berobat di RSUD DR Pringadi Medan
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan Memorandum of Understanding/Nota Kesepahaman kerjasama yang
saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama
yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang
dimiliki masing masing pihak dalam rangka Penggulangan Penyakit Tuberkulosis di
Kota Medan.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :

PIHAK KEDUA akan membantu PIHAK PERTAMA melacak dan memantau pasien
TB berobat di RSUD DR. Pirngadi Medan untuk mengurangi drop out.

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA akan membuat perjanjian Kerjasama yang memuat hak dan kewajiban,
kedudukan serta peran dan fungsi masing masing pihak.

1. PIHAK PERTAMA akan memberikan data – data lengkap pasien TB di RSUD

DR. Pringadi Medan yang berpotensi drop out (alamat sesuai Identitas
diri/tempat tinggal menetap pasien, umur, jenis kelamin, lama berobat, tingkat
keparahan TB dan lain-lain yang dianggap perlu) kepada PIHAK KEDUA
2. Pihak KEDUA akan menerima data – data dari PIHAK PERTAMA dan akan
melakukan pelacakan dan pemantauan pasien TB sesuai dengan area kerja
PIHAK KEDUA
3. Pasien yang ditemukan oleh PIHAK KEDUA dari hasil pelacakan dan
pemantauan akan diarahkan berobat ke UPK terdekat dari tempat tinggal pasien
TB atau sesuai dengan kesepakatan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan
PASIEN
4. PIHAK KEDUA akan melaporkan hasil dari pelacakan dan pemantauan pasien
TB yang telah ditemukan kepada PIHAK PERTAMA
5. Pihak PERTAMA tidak akan meminta kompensasi pembayaran atas data-data
yang diminta oleh PIHAK KEDUA
6. Pihak KEDUA tidak akan meminta kompensasi pembayaran dari PIHAK
PERTAMA atas keberhasilan follow up yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
 PASAL 4
1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung mulai sejak
Nota Kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu
tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepakatan
ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama saling
menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.

Demikian Menorandum of Understanding/Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap 2

(dua), disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun,
dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

.............................. HJ. ELYNITA

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan

Drg. Hj. Usma Polita Nasution, M. Kes