PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RS. GRIYA HUSADA MADIUN

DENGAN

APOTEK PRIMA

Nomor : 0415 / RSGH / V / 2017

Pada hari ini selasa tanggal dua bulan mei tahun dua ribu tujuh belas (02-05-2017) yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Pihak pertama
Nama : dr. Achmad Thamrin, Sp. JP
Perusahaan : RS. Griya Husada Madiun
Alamat : Jl. Mayjend. Panjaitan No. 22 Madiun
Jabatan : Direktur RS. Griya Husada Madiun
Alamat rumah : Jl. Diponegoro No. 112 Madiun

2. Pihak kedua
Nama : Pita Fitriani, S. farm, Apt
Perusahaan : Apotek Prima
Alamat : Jl. MT. Haryono no. 9 Madiun
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat rumah : Desa Klagen, Jl. Semeru, Maospati Magetan

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam suatu naskah
perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak pertama akan secara langsung mendapatkan obat yang dibutuhkan ketika obat yg ada
mengalami kekosongan, begitu juga sebaliknya.
2. Pihak kedua menyediakan obat yang dibutuhkan pihak pertama.
3. Pihak pertama menyediakan obat yang dibutuhkan pihak kedua.
4. Kedua belah pihak menentukan harga obat sesuai ketentuan yang berlaku

Kedua belah pihak menerangkan :

Bahwa Pihak Pertama adalah sebuah rumah sakit swasta yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan.
Bahwa Pihak kedua adalah suatu apotek yang melakukan kegiatan usaha kefarmasian.
Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam kegiatan pelayanan farmasi
dalam hal ini adalah penyediaan obat dalam kondisi kosong.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama
dengan ketentuan-ketentuan berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Untuk mengetahui dan memahami mengenai tanggung jawab yang timbul dalam perjanjian
kerjasama antara kedua belah pihak dalam hal ini adalah RS. Griya Husada Madiun dan Apotek Prima,

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Pihak Pertama mengalami kekurangan obat dalam kondisi cito maka pihak pertama bisa
menghubungi pihak kedua agar segera menyediakan obat yang dibutuhkan pihak pertama.
2. Pihak Kedua membutuhkan obat maka pihak pertama menyediakan obat yang dibutuhkan pihak
kedua.

PASAL 3
KERAHASIAAN MEDIS
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data yang ada.

PASAL 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
Penanggung Jawab Pihak Pertama adalah :
Nama : dr. Achmad Thamrin, Sp. JP
Perusahaan : RS. Griya Husada Madiun
Alamat : Jl. Mayjend. Panjaitan No. 22 Madiun
Jabatan : Direktur RS. Griya Husada Madiun
Alamatrumah : Jl. Diponegoro No. 112 Madiun
Penanggung Jawab Pihak Kedua adalah :
Nama : Pita Fitriani, S. Farm, Apt
Perusahaan : Apotek Prima
Alamat : Jl. MT. Haryono no. 9 Madiun
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamatrumah : Desa Klagen, Jl. Semeru, Maospati Magetan
No. HP : 082233108727
Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukkan kepada penanggung jawab
dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

PASAL 5
MARGIN OBAT DAN PEMBAYARAN
Margin obat yang dimaksud adalah margin yang sudah disepakati bersama antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua yaitu 5% dari harga Netto. Apabila ada perubahan harga tarif obat maka
pihak kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada pihak pertama.
Pembayaran obat harus dilakukan secara langsung agar bisa segera ditentukan harga jual pasien.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu tujuh
belas(02-01-2017) dan berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun atau berakhir pada tanggal satu
Januari tahun dua ribu dua puluh (01-01-2020).
2. Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak dan
kehendak untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian tersebut wajib disampaikan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
Jangka Waktu Pejanjian ini berakhir.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian tidak ada pemberitahuan dari salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya untuk
membatalkan/menghentikan kerjasama, maka Perjanjian ini dihentikan.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjajian ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling
lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
 tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir.
3. Apabila keadaan memaksa/ Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 8
PENUTUP
Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak
Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditanda tangani di madiun pada tanggal tersebut diatas.

Madiun, 02 Mei 2017

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS GRIYA HUSADA MADIUN APOTEK PRIMA

dr. Achmad Thamrin, Sp. JP Pita Fitriani, S. Farm, Apt

Direktur Apoteker Pengelola Apotek