PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN FARMASI
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
DENGAN
APOTEK TIMOTY
No : 13/MOU/RSUIM/VI/2016
No : 01/TIMOTY/VI/2016
Pada hari Senin tanggal tiga belas, bulan juni tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan
dibawah ini masing masing :
1.

Nama
Jabatan

: dr. Sayyidah Mirfat

: Direktur

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya,atas nama .Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon berkedudukan di Jl Raya Sukosari No.32 Kasembon, Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2.

Nama
Jabatan

: Yermy Ardianto Hartono

: Pemilik Sarana Apotek

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, atas nama Apotek Timoty yang bekedudukan di Jl
Raya Pare Baru, Kandangan Kabupaten Kediri. selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam bentuk pelayanan farmasi bagi pasien (PIHAK PERTAMA) ,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
PENUNJUKAN
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan PIHAK PERTAMA , untuk melakukan pelayanan farmasi bagi pasien pasien PIHAK PERTAMA di Apotek PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan melayani permintaan dari PIHAK PERTAMA berdasarkan
resep yang dikeluarkan oleh dokter umum dari PIHAK PERTAMA, dengan
menunjukan resep asli dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PE LAYAN AN
1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada
PIHAK PERTAMA, dengan cara menyediakan obat-obatan yang cukup dan lengkap
sesuai dengan kebutuhan pasien PIHAK PERTAMA.
2. Bila salah satu atau lebih obat-obatan dalam resep ternyata tidak tersedia lagi
diperedaran, maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi dokter bersangkutan untuk
mengubah / mengganti resep tersebut. Dengan nomor telepon (0354) 326688
3. Resep dari dokter dapat diganti dengan merk lain yang mempunyai khasiat yang sama
dengan harga yang lebih kompetitif sepanjang dapat dipertanggungjawabkan oleh
Apoteker dengan persetujuan Dokter.
Pasal 3
H AR G A
1. Harga Obat-obatan dalam pelayanan Resep ini ditetapkan berdasarkan Harga Jual
Apotek sudah termasuk PPN
2. Harga obat-obatan yang disebutkan dalam ayat 1 diatas sewaktu-waktu dapat
mengalami perubahan, Sesuai dengan ketetapan Harga Jual dari Pabrik / Pemerintah.

Pasal 4
PEMBAYARAN
1. Pasien PIHAK PERTAMA akan membayar secara mandiri terhadap pelayanan obatobatan yang diberikan PIHAK KEDUA sesuai dengan harga yang telah dietapkan
pada pasal 3,
2. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas kekurangan pembayaran obat atau
ketidakmampuan membayar obat bagi pasien PIHAK PERTAMA

Pasal 5
JANGKA WAKTU
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan selanjutnya akan berlaku dengan
sendirinya untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh kedua pihak.
Pasal 6
FORCE MAJEURE ( KEADAAN MEMAKSA )
1. Yang dimaksudkan dengan force Majeure dalam perjanjian ini adalah: bencana alam,
seperti banjir, gempa bumi, angin topan, peperangan, pembrontakan, pemogokan dan
kebijakan moneter yang disebabkan oleh faktor ekstern yang mengganggu kelangsungan
jalannya perjanjian kerjasama ini.
2. Bilamana terjadi suatu Force Majeure, maka salah satu pihak wajib memberitahukan
keadaan itu secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lama 3 x 24 jam setelah
terjadi keadaan tersebut, yang kemudian akan diputuskan dapat menyetujui atau menolak
keadaaan Foerce Majeure tersebut.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan / penafsiran perjanjian ini, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan apabila tidak tercapai
kesepakatan, maka persoalannya akan diserahkan kepada pengadilan Negeri Malang
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan kedua belah
pihak secara tersendiri dan bila perlu akan dibuat suatu addendum.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di Kasembon, pada hari dan tanggal
tersebut pada awal surat perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang
mempunyai kekuatan hukum sama dan dipegang oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

dr. Sayyidah Mirfat

....................................................