1

KISI KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012

UNIT
Rumah Sakit
IGD
Kamar Operasi
IPI
Rawat Jalan
Rekam Medis
CSSD
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehabiltasi Medis
Gizi
Keperawatan
Keuangan
Umum
Administrasi
PSDM
PPIRS
K3
Panitia Farmasi dan Terapi
Komite medis

KEBIJAKAN

PEDOMAN
PENGORGANISASIAN

PEDOMAN
PELAYANAN

PROGRAM KERJA 2011

LAPORAN PROGRAM
KERJA 2011

PROGRAM KERJA
2012

2
BAB
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

KEBIJAKAN
6 Sasaran
Keselamatan
Pasien

PEDOMAN
Keselamatan Pasien

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Identitas Pasien

Pemasangan Gelang Identitas

Surgical Safety Checklist

Komunikasi Efektif

Komunikasi Via Telpon

Rekam Medis

Obat High alert

Pemberian Obat High Alert

Daftar Obat Norum

Daftar Elektrolit Konsentrat

Tepat Operasi

Cuci Tangan

Pengajuan Pasien Risiko Jatuh

Hand Hygiene

Pemasangan Gelang Pasien Resiko

Jatuh

Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk

Risiko Jatuh

Seleksi
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/Peresepan
Pencatatan (transecribe)
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendukemntasian
Pemantauan (monitoring)

3
BAB

Tata Kelola
Kepemimpinan

KEBIJAKAN
TKP

PEDOMAN
Hospital By Laws
Etik Pegawai

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pendelegasian
Kewenangan

Pendelegasian Kewenangan

Pembentukan Panitia Etik RS

Pelayanan

Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS

Kriteria Pendidikan,
Ketrampilam,
Pengetahuan dan
Pengalaman

Asesmen Kebutuhan Pasien

Orentasi staf

Pengadaan alat dan Obat RS

Dokumen SOTK

Penilaian Kinerja Profesional

Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak

Yang dibutuhkan Staf

Profesional

Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung

Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas
Hasil Inspeksi dan Rekomendasi
Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS
Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RS
Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat
Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis
Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis
SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja
SK Direktur dan pejabat lainnya
Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan
Penilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES
Rapat rapat seluruh RS
MOU Dokter
Audit Kinerja
Laporan Indikator Mutu

4
BAB
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan

KEBIJAKAN
MFK

PEDOMAN
Pedoman K3
Pedoman Standar
Fasilitas

PANDUAN
Panduan K3 Konstruksi
Panduan pengelolaan
Bahan dan limbah
berbahaya
Panduan
Penanggulangan
kebakaran Kewaspadaan
bencana dan EvaKuasi
Pembelian Alat medis
Pemeliharaan alat medis
Pemeliharaan alat
transportasi
Pemeliharaan Non Medis
Penarikan Produk atau
Peralatan medis
Alat pelindung diri
Larangan merokok
Sistem Utiliti

SPO
Penanggulangan, Kebakaran
bencana dan Evakuasi
Prosedur : Emergency Gangguan
Listrik dan air
Identifikasi Staf Pengunjung
Pedagang dan semua area yang
berisiko keamanan
Identifikasi fasilitas Fisik
Identifikasi B3
Penanganan B3
Penyimpanan B3
Penggunaan B3
Pemasangan Label B3
Pelaporan dan intesvigasi tumpahan,
paparan dan insiden lain
Pembuangan limbah berbahaya
APD
Pengadaan alat Medis
Pemeliharaan dan Kalibrasi alat
Penarikan alat
Identifikasi Area berisiko terjadi
gangguan air dan Listrik
Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi,
gas medis, sistem kunci

DOKUMEN IMPLEMENTASI
K3
Sertifikat surat Kompetensi
Hasil Pemeriksaan fisik
Identifikasi/Daftar/Lokasi B3
Buku Pemeliharaan / kalibrasi
Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS
Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Berita Acara penarikan alat Medis
Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air Minun yang terganggu
Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan
Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan
manajemen resiko
Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci

6
BAB
PENCEGHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI

KEBIJAKAN
PPI
Tim PPI

PEDOMAN
Pedoman PPIRS

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Hand hygiene

Hand hygiene

Program PPIRS

Pnaduan Sterilisasi

Penghitungan linen

Assemen resiko infeksi

Panduan manajemen
Linen dan Laundry

Pembersiahan Cairan tubuh

Sertifikat Pelatihan PPI

Pedoman Pelayanan
PPIRS

Panduan kamar
Operasi

Pemakaian APD

Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik

Pedoman Kamar
isolasi

Panduan APD

Pengelolaan peralatan yang

Kaduluwarsa

Hasil Pemeriksaan Air

Pembuangan sampah
medis , non medis

Peralatan Single Use yang di Reuse

Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak

Sanitasi Dapur dan

Penyiapan makanan

PPI terkait Dampak Renovasi terhadap

Kualitas udara

Ceklist Pemakian alat

Edukasi PPIRS

Penanganan pasien Isolasi

MOU dengan RS Pemilik Incinerator

Pembongkaran Kamar

Penanganan pasien dengan infeksi

Airborne

Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain

Identifikasi Risiko Infeksi

Pelatihan cuci Tangan

Pedoman
Pengorganisasian
PPIRS

Pembuangan Benda Tajam dan jarum

Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular dari pasien lain yang
berisiko tinggi yang renta karena
Imunosupresed

7
BAB
Kualifikasi dan
Pendidikan Staf

KEBIJAKAN
KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman SDM

Pemberian Vaksinasi dan

Imunisasi Bagi Staf

Kredensial Staf Keperawatan

Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan

(termasuk panduan
diklat)

Tindak Lanjut terhadap

staf yang terpapar
penyakit Infeksius
Merivew Kredensial staf
medis

Kredensial Staf profesional kesehatan

Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf

Penerimaan Staf

STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf

Kewenangan klinis
Evaluasi Praktek
profesional
Panduan Standar
Fasilitas
Penilian Kinerja dokter,
perawat dan staf lain

Pengangkatan Staf
Penilaian Kinerja

Audit Medis
Rapat Komite Medis

Penerimaan Staf
ketenagaan

Vertifikasi kredensial
Laporan Program kerja

Jadwal MCU staf

8
BAB
MANAJEMEN KOMUNIKASI
DAN INFORMASI

KEBIJAKAN
MKI

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman Perorganisasian
Rekam Medis

Identifikasi Komunitas dan Populasi yang

menjadi perhatian RS

Pemberian Informasi

Program Kerja PKRS

Pedoman pengorganisasian
PKRS

Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi

dan Edukasi

Pelaporan Data Cakupan RS

Produk PKRS

Pedoman pelayanan PKRS

Penyimpanan/Retensi Berkas
RM

Bahan materi Edukasi

Pedoman pelayanan Rekam

Medis

Perlindungan RM dari Kehilangan

Program kerja Edukasi
dan Kerusakan
Perlindungan RM dan Akses
penggunaan tidak sah

Program kerja Rekam medis

Daftar simbol dan singkatan
termasuk yang tidak boleh digunakan
Data Cakupan rekam medis
Sertifikat pelatihan manajemen
Informasi
Dokumen Informasi lengkap RS

9
BAB
MANAJEMEN
PENGGUNAAN OBAT

KEBIJAKAN
MPO

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman pelayanan
Farmasi

Pengelolaan Obat
emergengsi

Penggunaan Obat di RS

Program Pelatihan teknik Aseptik

Pedoman
Pengorganisasian

Penarikan obat

Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Daftar stok obat di RS

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi

Rekam Medis

Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan

Laporan Narkotik, psikotropik

Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan

jaman

Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan

jaman

Formularium

Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS

MOU dengan pihak luar

Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan

Resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Form Usulan obat baru, daftar obat baru

Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus

dilaporkan ke RS

Bukti permintaan yang tidak tersedia di

RS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak

terbaca

Berita acara pemusnahan Obat

Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa

Lihat Resep/ EPO

Pemusnahan obat

Laporan IKP/KTD

Waktu pemberian obat

Laporan KNC

PIO dan Konseling

10
BAB
PELAYANAN ANESTESI
DAN BEDAH

KEBIJAKAN
PAB

PEDOMAN
Pedoman Pengorganisasian
OK
Pedomanan pelayanan OK

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Sedasi

Asesmen Presedasi

Rekam medis

Panduan Bedah

Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam

Form Pemberian Edukasi

Panduan pembuatan laporan

operasi
Anestasi

Monitoring selama anestesi

Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi

Asesmen Praanestesi

Form Monitoring pasca Anestesi

Asesmen Pra anestesi dan Pra

Induksi
Manajemen Nyeri

Monitoring selama Pasca anestesi

Pelayanan Bedah

11
BAB
PELAYANAN PASIEN

KEBIJAKAN
PP

PEDOMAN

PANDUAN

Pelayanan kedokteran dan

Komunikasi Lisan dan tertulis

Pelayanan Penyelamatan

Pelayanan kasus emergengsi

Pedoman Radiologi

Pelayanan Resusitasi

SPO
Penanganan penggunaan pemberian
darah dan komponen darah
Pasien berisiko tinggi yang memuat
pasien dengan perawatan
Pasien hidup dasar atau koma

DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam medis
Form Pemeriksaan Penunjang
Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi

12
Pedoman transfusi Darah
Pedoman Gizi
Pedoman Rekam Medis

Penanganan, penggunaan,
pemberian darah dan kompenen
darah
Pasien Risiko Tinggi yang
memuat pasien penyakit menular
atau
imumo
Pasien
risikosuppressed
tinggi yang memuat
pasien penggunaan alat pengikat
(Restraint)
Pasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan panduan
Pasien
dengankemoterapi
Tindakan
pasien tentang atau
pelayanan

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien

penyakit menular atau Imuno suppressed
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien
dengan peralatan yang kompleks
Pasien Risiko tinggi yang memeuat
pasien penggunaan alat Pengikat
Pasien yang rentan, lanjut usia dengan
Kasus Emergengsi
Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis
Persiapan Gizi
Penyimpanan Gizi
Pendistribusian Gizi
Penyapaan Gizi
Pelayanan tahap terminal

Program penanganan Pasien Resiko Tinggi

13
BAB

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO
Pengunaan Alat laboratorium
Penyediaan Reagensia
Penyimpanan Reagensia
Distribusi Reagensia
Pengetesan Reagensia
Penerimaan Spesimen
Identifikasi Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pengiriman Spesimen
Pembuangan Spesimen
Pengawetan Spisimen
Pencatatan Spesimen
Kontrol mutu
Penggunaan APD Radiologi
Penanganan Bahan Infeksi Radiologi
Pembuangan Bahan infeksi Radiologi
Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi
Pelaporan Hasil Radiologi
Pengadaan peralatan Radiologi
Pemeliharaan alat Radiologi
Penggunaan alat Radiologi
Penyediaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Distribusi X Ray
Pemeliharaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Kontrol Mutu Radiologi

DOKUMEN IMPLEMENTASI

14
BAB
PELAYANAN PASIEN

KEBIJAKAN

PEDOMAN

AP

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Gizi

Asesmen Gizi

Formulir Asesmen di Rekam Medis

Pedoman pelayanan

Asesmen Nyeri

Asesmen Nyeri

Pelatihan dan sertifikat Staf

Pedoman pengorganisasian

Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen Risiko Jatuh

Program Kerja Lab, B3, K3 Lab

Pedomanan pelayaan

Asesmen Individual

Asesmen Induvidual

Program Kerja Radiologi

Asesmen Pasien Tahap terminal

Asesmen Pasien Tahap terminal

Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis

Asesmen Rencanan
pemulangan pasien

Asesmen Rencanan pemulangan pasien

Daftar Inventaris alat

Asesmen ulang untuk

menetapkan respons terhadap
Pengobatan
dan merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien

Asesmen ulang untuk menetapkan

respons terhadap Pengobatan
dan merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien

Bukti Kalibrasi alat

Radiologi

PANDUAN

Asesmen Medis
Asesmen keperawatan
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen Rawat Inap
Asesmen Pasien Emergengsi
Asesmen sebelum tindakan
anestesi Bedah
Asesmen kebutuhan khusus

SPO

Penggunaan APD Lab

Penanganan Bahan Infeksi
Pembuangan Bahahn infeksi
Identifikasi risiko keselamatan
Pelaporan hasil
Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis
Pengadaan peralatan laboratorium
Pemeliharaan alat laboratorium

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan
MOU LABORATORIUM LUAR
Daftar nama dokter ahli
Jadwal Dokter Ahli

15
BAB
AKSES KE
PELAYANAN DAN
KOMUNITAS
PELAYANAN

KEBIJAKAN
APK

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Skrining pasien

Skrining triage pasien

Rekam Medis

Pendaftaran Pasien Rawat

Jalan dan penerimaan pasien
Rawat Inap

Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan

penerimaan pasien Rawat inap

Ceklist kriteria tranfer pasien

Identifikasi Pasien

Pemasangan Gelang identitas

Sertifikat pelatihan skrining triage

Penundaan pelayanan dan

pengelolaan
Transfer didalam atau ke luar
RS
Rencanan pemulangan pasien

Penundaan pelayanan dan pengobatan

Sertifikat pelatihan tranfer pasien

Tranfer di dalam atau keluar RS

MOU RS Rujukan

Rencana pemulangan pasien

Buku pemeliharaan transportasi RS

Standar pelayanan kedokteran

Pemberian informasi pelayanan (jenis,

hasil, biaya)
Mengurangi atau membatasi hambatan di
populasi pasien
Pemeliharaan Transportasi RS

Program Diklat pelatihan skrining Triage

Informasi pelayanan
Hambatan di populasi pasien
Transportasi RS
Triage
Pelayanan unit Intensif
Rujukan ke dalam atau ke luar
RS
Kriteria Pindah atau masuk
unit Intensif/khusus

Program Diklat pelatihan tranfer pasien

Cek list dischange planing

16
BAB
MILLINIUM
DIVELOPMEN
GOULS

KEBIJAKAN
MDGS

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pedoman pengorganisasian
Ponek

Pelaksanaan kesehatan
Maternal dan neonatus

Rawat gabung

Rencana strategi MGDS

Pedomanan pelayanan Ponek

Penyelenggaran Ponek 24 jam

di RS

Ponek 24 jam

Rencana kerja dan anggaran MGDS

TIM PONEK

Pedoman HIV

Rawat gabung ibu dan bayi

Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif

Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS

TIM HIV

Pedoman TB

Inisiasi menyusui dini dan ASI

Eksklusif

Metode kangguru

Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait

Perawatan metode kangguru

pada BBLR

Rujukan ponek HIV TB

Laporan kegiatan ponek TB HIV

Rumah Sakit sayang ibu bayi

Penerimaan pasien TB

Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS

Skrining HIV

Pembentukan jejaring internal dan

Eksternal RS

Muo Rujukan dengan RS rujukan

Manaterial pelayanan TB
dengan strategi DOTS

Penyediaan obat anti TB

Program sayang ibu dan bayi

Pelaksanaan rujukan di
Rumah Sakit

Pencatatan pasien mangkir

TIM DOTS

17
BAB
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN

KEBIJAKAN
PMKP

PEDOMAN
Pedoman PMKP

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

5 Area prioritas

Pelatihan PMKP

Program PMKP

Proses validasi internal

Pengkajian asesmen pasien risiko

Indikator KPRS

Sentinel

Peningkatan mutu RS

RCA

KNC

Keselamatan pasien

Form laporan IKP

Upaya peningkatan mutu

pelayanan RS

Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu

Buku orentasi karyawan baru
Laporan KTD

18
BAB
PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA

KEBIJAKAN
PPK

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Pengorganisaian PKRS

Teknik komunikasi yang efektif

Pemberian edukasi dan informasi

Form pemberian edukasi

Pedoman pelayanan PKRS

Asesmen pasien kebutuhan

edukasi
Cara penyampaian informasi
dan edukasi yang efektif

Verifikasi pemahaman pasien dan

keluarga terhadap materi edukasi
Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan
keluarga

Buku registrasi edukasi

Verifikasi pasien memahamu

edukasi
Bahan meteri edukasi

SPO Pemberian edukasi dan informasi

MOU UPK di komunitas

1. berkaitan dengan proses penyakit

SK Dir panitia PKRS

Panduan rekam medis

2. berkaitan dengan obat

Program PKRS

3. berkaitan dengan peralatan medis yang

digunakan
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi

Bahan materi edukasi

5. berkaitan dengan manajemen nyeri

6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi

Rekam medis tentang asesmen pasien

19
BAB
HAK PASIEN DAN
KELUARGA

KEBIJAKAN
HPK

PEDOMAN
Pengorganisasian

Pedoman informed consent

PANDUAN

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

Perlindungan kebutuhan
privaci
Perlindungan harta
Perlindungan kekerasan fisik
Hak Second Opinion
Hak bantuan hidup dasar

Melindungi kebutuhan privasi pasien

Rekam Medis

Melindungai harta pasien

Melindungi terhadap kekerasan fisik
Mencari sccond opinion
Memberi bantuan hidup dasar

Hak menolak resusitasi

Hak pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Persetujuan tindakan
kedokteran
Asesmen dan manajemen
nyeri
Pelayanan tahap terminal
Penyelesaian keluhan pasien
dan keluarga
Pemberian informasi
pelayanana dan pengambilan
keputusan
Penolakan pengobatan

Penolaksan resusitasi
Pemberian pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Meminta persetujuan tindakan kedokteran

Hak dan kewajiban pasien

Form permintaan bimbingan rohani
Form pemberian edukasi
Form persetujuan, penolakan tindkan atau
pengobatan
Form penolakan resusitasi
Survey kepuasan pasien
Form pengkajian nyeri
Laporan penyelesaian keluhan pasien dan
keluarga

Perlindungan terhadap kelompok berisiko

Perlindungan kerahasian informasi
Penolakan pengobatan
Pengkajian nyeri
Manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal
Pemberian informasi pelayanan
(jenis,hasil ,biaya)