PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTIK MANDIRI dr. Wiwik Sri Rahayu

DENGAN APOTEK
TENTANG PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI
No. / MOU / VIII / 2021

Pada hari Rabu, tanggal 20 April 2021, bertempat di Brebes, Pihak-pihak di bawah ini:

1.   Nama : dr. Wiwik Sri Rahayu

Alamat : Simpang Agung, Kec. Seputih Agung, Kab.
Lampung Tengah, Lampung
Jabatan : Dokter Praktik Mandiri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirisendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA” 

2.   Nama :
Alamat :
Jabatan : Pemilik Apotek
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek , selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA” 

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Faskes Primer BPJS adalah dokter praktik perorangan yang bekerjasama dalam
penyelenggaraan pelayanan BPJS dengan pertanggung jawab dokter umum yang bekerjasama
dengan badan penyelenggaraan jaminan sosial.
2.   Pasien adalah semua orang yang berobat di praktik dr.wiwik sri rahayu
3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian
di praktik dokter perorangan dr.wiwik sri rahayu, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK
KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA. 

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA  meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA dalam
bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan produk kefarmasian

kepada PIHAK KEDUA dengan menyertakan resep yang sah.
2.  Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3.   Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada pasien yang
bersangkutan.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1.   PIHAK PERTAMA, wajib memberikan pengantar (resep) kepada pasien untuk

memperoleh pelayanan kefarmasian kepada PIHAK KEDUA 
2.   PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA 

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di tandatangi
kedua PIHAK  

PASAL 6
LAIN –   LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian tersendiri
berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai setelah
ditandatangi para PIHAK. 

Sulusuban, 17 April 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Wiwik Sri Rahayu