SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI

ANTARA
KLINIK PRATAMA ANANDA
DENGAN
APOTEK SAUDARA BARU
NOMOR : 02/KPA/III/2024

Pada hari ini Jumat tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01/03/2019)
di kota Tebing Tinggi, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. dr. Hj. Asni Hayessy, M.Kes selaku Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama Ananda,
berkedudukan di Jalan Prof dr Hamka No 62 Kelurahan Bulian Kecamatan Bajenis Kota
Tebing Tinggi, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Lina selaku Pemilik Apotek Saudara Baru, berkedudukan di Jalan Kapten F Tandean
No.10 Kota Tebing Tinggi , untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK , dengan
terlebih dahulu mempertimbangkan :

a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama Ananda

kepada Masyarakat secara optimal maka perlu meningkatkan mutu kualitas pelayanan
kesehatan.

b. Bahwa untuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di Klinik Pratama Ananda adalah

Apotek Saudara sebagai penyelenggaranya.

Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama tentang Penyelenggaraan Instalasi Kefarmasian, dengan ketentuan – ketentuan
sebagai berikut.

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

1. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian antara Klinik Pratama Ananda dengan
Apotek Saudara Baru berupa penyelenggaraan instalasi kefarmasian.
2. Klinik Pratama Ananda adalah Klinik Pratama sebagaimana dimaksud merupakan
klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik umum maupun khusus.
3. Apotek Saudara Baru sebagai penyelenggara instalasi kefarmasian untuk pasien
yang memerlukan pemeriksaan penunjang medis di Klinik Pratama Ananda.
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan diadakannya Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar
pelaksanaan kerjasama PARA PIHAK dalam Penyelenggaraan Instalasi Kefarmasian
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi
kefarmasian di Klinik Pratama Ananda, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu
PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK
PERTAMA dalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat
kepada pasien.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pengantar (resep) kepada pasien untuk

memperoleh pelayanan kefarmasian kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA, sesuai kemampuan PIHAK KEDUA.
3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada
pasien yang bersangkutan.

Pasal 5
MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 6 (Enam) tahun, terhitung
mulai tanggal 01 Maret 2019 sampai dengan 28 February 2025
2. Pemutusan perjanjian kerjasama ini dapat diajukan oleh salah satu PIHAK.
3. Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK
lain, berikut alasan berhentinya perjanjian kerjasama ini, sekurang kurangnya 30
(tiga puluh ) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerjasama ini.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
setuju terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat
(1) pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
secara hukum di Badan Arbithrase Nasional ( BANI ) perwakilan Medan .

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini di tandatangani di Kota Tebing Tinggi pada hari dan tanggal tersebut dalam
awal Perjanjian ini, yang dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup serta
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan ditandatangani oleh
masing-masing PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK SAUDARA BARU KLINIK PRATAMA ANANDA

….………..Lina………….….. dr .Hj.Asni Hayessy, M.Kes

Penanggung Jawab Penanggung Jawab