PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA KLINIK AISHA-GHATTAN DENGAN

APOTEK RESTU TENTANG PENYEDIAAN/PELAYANAN OBAT BAGI

PESERTA BPJS KESEHATAN

Nomor :

Nomor :

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani pada hari senin tanggal dua puluh bulan November
tahun dua ribu tujuh belas oleh dan antara:
1. dr. Andri Asnadi. Pimpinan klinik Aisha-Ghattan. Dengan alamat simpang cot iri. Jalan T. Iskandar.
Gampong Gla Meunasah Baro. Kec. Krueng Barona Jaya. selanjutnya disebut “pihak pertama”
2. Nazar, pimpinan Apotek Restu Banda Aceh yang berkedudukan di jalan T. Makam Pahlawan no. 12B
Banda Aceh dengan surat izin praktek nomor: / / / , selanjutnya disebut sebagai
“pihak kedua”

Selanjutnya para pihak sepakat untuk membuat dan menanda tangani perjanjian kerja sama
tentang penyediaan/pelayanan obat bagi peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada Klinik Aisha-
Ghattan, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak pertama dengan ini menunjuk pihak kedua sebagai pihak menerima penunjukan pihak pertama
untuk bertindak sebagai penyediaan/pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar
pada Klinik Aisha-Ghattan.

Pasal 2
Ruang Lingkup Dan Prosudur Pelayanan

Ruang lingkup yang diberikan pihak pertama kepada pihak keduadalam perjanjian ini adalah dalam
bentuk penyediaan/pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan dengan jenis obat generic serta
pemberian obat dapat dilayani bagi peserta BPJS Kesehatan yang membawa kartu BPJS Kesehatan.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Pihak pertama berhak melakukan penilaian atas penyediaan/pelayanan obat yang diberikan pihak
kedua serta berkewajiban untuk membayar biaya yang timbul sehubungan dengan penyediaan obat
yang diberikan pihak kedua.
2. Pihak kedua berhak memperoleh pembayaran biaya dari pihak pertama atas penyediaan obat yang
diberikan oleh pihak kedua, serta berkewajiban mentaati kode etik profesi dalam melaksanakan
prosedur pelayanan.
 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA KLINIK AISHA-GHATTAN DENGAN
APOTEK RESTU TENTANG PENYEDIAAN/PELAYANAN OBAT BAGI
PESERTA BPJS KESEHATAN

Pasal 4
Jangka Waktu perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.
2. Selambat-lambatnya1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak
sepakat untuk saling member tahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang atau
mengakhiri perjanjian ini.
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama setelah ditandatangani oleh
para pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pimpinan Apotek Restu Pimpinan Klinik Aisha-Ghattan

Nazar dr. Andri Asnadi