SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA ANANDA
DENGAN
DOKTER GIGI QANITA
NOMOR : 04/KPA/DGQ/III/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01/03/2019)
di kota Tebing Tinggi, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. dr. Hj. Asni Hayessy, M.Kes selaku Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama Ananda,
berkedudukan di Jalan Prof dr Hamka No 62 Kelurahan Bulian Kecamatan Bajenis Kota
Tebing Tinggi, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. drg QANITA, Dokter Gigi Praktik Perorangan, berkedudukan di Jalan Ahmad Yani No 60
Kota Tebing Tinggi , untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK , dengan
terlebih dahulu mempertimbangkan :

a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama Ananda

kepada Masyarakat secara optimal maka perlu meningkatkan mutu kualitas pelayanan
kesehatan.

b. Bahwa untuk pelayanan kesehatan gigi di Klinik Pratama adalah salah satu fasilitas
kesehatan bagi pasien atau masyarakat khususnya di kelurahan Bulian Kecamatan
Bajenis Kota Tebing Tinggi.

Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Gigi, dengan ketentuan – ketentuan sebagai
berikut.

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

1. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian antara Klinik Pratama Ananda dengan drg
QANITA berupa pelayanan kesehatan gigi.
2. Jejaring Pelayanan Kesehatan Gigi adalah sarana pelayanan kesehatan gigi yang
bekerja sama dengan Klinik Pratama Ananda.
3. Klinik Pratama Ananda adalah Klinik dengan penanggung jawab dokter umum yang
wajib memiliki pelayanan Kedokteran Umum dan pelayanan Kedokteran Gigi.
Pelayanan Kedokteran Gigi bisa terdapat di dalam Klinik Pratama Ananda atau
menjalin kerjasama dengan Dokter Gigi sebagai jejaringnya.
4. drg QANITA sebagai Dokter Gigi untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan
pelayanan kesehatan gigi di Klinik Pratama Ananda.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan diadakannya Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar
pelaksanaan kerjasama PARA PIHAK dalam Pelayanan Kesehatan Gigi.
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk Pelayanan Kesehatan Gigi di Klinik
Pratama Ananda, dengan tujuan untuk menyediakan sarana Pelayanan Kesehatan
Gigi oleh PIHAK KEDUA untuk PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

PIHAK KEDUA memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar
operasional prosedur serta kebutuhan untuk pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk
pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis kepada pasien.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan surat rujukan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan kesehatan gigi kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada pasien yang
dikirim oleh PIHAK PERTAMA.
3. Jasa dan biaya yang ditimbulkan atas pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi tersebut
ditagihkan langsung dari pasien oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 5
MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 6 (Enam) tahun, terhitung
mulai tanggal 01 Maret 2019 sampai dengan 28 February 2025
2. Pemutusan perjanjian kerjasama ini dapat diajukan oleh salah satu PIHAK.
3. Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK
lain, berikut alasan berhentinya perjanjian kerjasama ini, sekurang kurangnya 30
(tiga puluh ) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerjasama ini.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
 1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
setuju terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat
(1) pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
secara hukum di Badan Arbithrase Nasional ( BANI ) perwakilan Medan .

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini di tandatangani di Kota Tebing Tinggi pada hari dan tanggal tersebut dalam
awal Perjanjian ini, yang dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup serta
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan ditandatangani oleh
masing-masing PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK PRATAMA ANANDA

……….drg QANITA……… dr .Hj.Asni Hayessy, M.Kes

Peraktik Perorangan Penanggung Jawab