KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

DENGAN
RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

NOMOR : 440/ /100.02/2020

NOMOR : …………………………

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN KOTA SAMARINDA TAHUN 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Samarinda, yang bertandatangan dibawah ini antara pihak-pihak:

I. dr. H. Ismid Kusasih : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Milono No. 1 Samarinda Provinsi
Kalimantan Timur. Bertindak dalam jabatan
tersebut secara sah mewakili Pemerintah
Kota Samarinda, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA;

II. dr. Lanny Sudjati, Sp. An : dr. Lanny Sudjati, Sp. An, Direktur RUMAH
SAKIT BHAKTI NUGRAHA yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Basuki
Rachmat 50 Samarinda Kota Samarinda
Provinsi Kalimantan Timur, bertindak dalam
jabatan tersebut secara sah mewakili RUMAH
SAKIT BHAKTI NUGRAHA, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat mengadakan kerja sama Pelayanan Rujukan Kota Samarinda, dengan terlebih
dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan kesehatan, PIHAK

PERTAMA berencana menjalin kerja sama dengan beberapa Rumah Sakit yang terdapat di
Kota Samarinda.

Kesepakatan Bersama Pelayanan Rujukan Halaman 1 dari 4 Halaman

Pihak Pertama
Pihak kedua
b. Bahwa PIHAK KEDUA mempunyai tugas membantu pelaksanaan program pelayanan
rujukan yang dicanangkan oleh PIHAK PERTAMA dengan menyediakan pelayanan jasa
bagi masyarakat Kota Samarinda yang ditunjang dengan fasilitas yang memadai;

c. Bahwa PARA PIHAK berdasarkan itikad baik, semangat kemitraan dan kebersamaan untuk
mewujudkan kerja sama yang saling menguntungkan, sepakat mengadakan kerja sama
pelayanan kesehatan rujukan bagi masyarakat Kota Samarinda.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam
Kesepakatan Bersama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Kota Samarinda dan menuangkan
pokok-pokok kerja sama dalam Kesepakatan Bersama ini dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:
DASAR HUKUM
Pasal 1
Dengan mengindahkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku bagi kedua belah pihak,
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam hal Pelayanan Kesehatan Rujukan
Masyarakat Kota Samarinda dengan dasar hukum sebagai berikut :

1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28 (b) ayat 1 dan 3, setiap warga negara berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 92 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data Dalam Sistem Informasi Kesehatan Terintegrasi;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 Tentang sistem
Informasi Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja Sama
Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata
Cara Kerja Sama Daerah;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 922/MENKES/SK/X/2008
tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.

Kesepakatan Bersama Pelayanan Rujukan Halaman 2 dari 4 Halaman

Pihak Pertama
Pihak kedua
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Maksud dari Kesepakatan Bersama dalam hal kerja sama Pelayanan Kesehatan Rujukan
bagi masyarakat Kota Samarinda yakni berupa penyediaan tempat, tenaga dan jasa sesuai
kebutuhan yang akan dilaksanakan oleh Pihak Rumah Sakit guna mendukung
terlaksananya program tersebut.

2. Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah :

a. Meningkatkan dan memaksimalkan proses pelayanan kesehatan rujukan bagi masyarakat
Kota Samarinda dari puskesmas, fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas tingkat
lanjut ke titik yang paling optimum;
b. Memberikan pelayanan kesehatan secara merata kepada seluruh masyarakat Kota
Samarinda baik yang memiliki maupun belum memiliki jaminan kesehatan berupa BPJS
Kesehatan dan asuransi kesehatan lainnya.

OBYEK DAN RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Pasal 3

1. Obyek kerja sama ini adalah penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan FKTP
(Puskesmas, Klinik, Dokter Praktek Perorangan) dan Rumah Sakit Bagi Masyarakat Kota
Samarinda.

2. Ruang lingkup kerja sama ini meliputi :

a. Penyediaan sistem informasi dan komunikasi rujukan;
b. Penyediaan sarana rujukan klinis;

c. Penyediaan sarana rujukan diagnostik;

d. Penyediaan sarana rujukan konsultatif;
e. Penyediaan bukti pelaksanaan rujukan;
f. Kegiatan rujuk balik;
g. Pengiriman laporan Rumah Sakit (SP2RS) melalui SIMRS yang terintegrasi dengan
pusat;
h. Updating data Rumah Sakit melalui RS Online dan Aspak Online setiap terjadi
perubahan Menajemen, Perizinan, SDM, Layanan, Alkes;
i. Menyediakan perangkat SISRUTE dan mengaktifkan layanan SISRUTE di sarana dan
prasarana di UGD selama 24 Jam;
j. Pelaporan kasus penyakit menular dan tidak menular melalui SIKDA RS yang
terintegrasi dengan SIMRS.

Kesepakatan Bersama Pelayanan Rujukan Halaman 3 dari 4 Halaman

Pihak Pertama
Pihak kedua
 BENTUK KERJA SAMA
Pasal 4

PARA PIHAK sepakat bahwa dalam pelaksanaan kerja sama sebagaimana dimaksud dalam
pembukaan Kesepakatan Bersama ini dilaksanakan dengan prinsip saling menguntungkan, itikad
baik dan perlakuan secara adil.

PELAKSANAAN KERJA SAMA

Pasal 5

PARA PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan kerja sama sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 ayat
(1) Kesepakatan Bersama ini akan diatur lebih lanjut dalam Perjanjian Kerja Sama yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda yang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Samarinda dan Direktur Rumah Sakit yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit terkait.

JANGKA WAKTU
Pasal 6

Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 24 (Dua Puluh Empat) bulan, terhitung
sejak ditandatanganinya oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atas Kesepakatan Bersama.

PENUTUP
Pasal 7

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yang masing-masing sama bunyinya,
bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan berlaku sejak ditandatangani oleh
PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun, sebagaimana tersebut pada bagian awal
Kesepakatan Bersama ini dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK dengan penuh tanggung jawab.

Dinas Kesehatan Kota Samarinda Rumah Sakit Bhakti Nugraha

dr. H. Ismid Kusasih dr. Lanny Sudjati, Sp. An

Direktur Rumah Sakit Bhakti Nugraha
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Samarinda

Kesepakatan Bersama Pelayanan Rujukan Halaman 4 dari 4 Halaman

Pihak Pertama
Pihak kedua
Lampiran;

SAKSI-SAKSI

1. PIHAK PERTAMA

No TANDA
NAMA JABATAN
. TANGAN
1. dr. Melliyani Agustini, M.Kes Kabid Yankes

2. Vetresia Bumbungan ,SKM Kasie. Yankes Rujukan

3. dr. Ery Wardhana, AAK Staff Seksi Yankes Rujukan

2. PIHAK KEDUA

No TANDA
NAMA JABATAN
. TANGAN
1.

2.

3.

Kesepakatan Bersama Pelayanan Rujukan Halaman 5 dari 4 Halaman

Pihak Pertama
Pihak kedua