SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS SEKUPANG KOTA BATAM
DENGAN
SEKOLAH GRACIA
TENTANG
AKSES FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR.019 TAHUN 2024
NOMOR 02/TK-GRACIA/I/2024

Pada hari Sabtu tanggal 2 (Dua) bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INDRIANI NINGSIH, SKL.

NIP : Penata TK I /IIId
Pangkat : 197207081992012001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Raja Haji No. 06 Sungai Harapan, Sekupang, Batam

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas yang berkedudukan di jalan Raja
Haji No . 6 Sekupang , Batam untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Yeti Kusumawati, S.Th

Jabatan : Kepala TK GRACIA
Alamat : Jln. Marina City, Perum Taman Laguna Indah F2.23,
Tanjung Riau, Sekupang, Batam
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SDTK GRACIA Sekupang yang
berkedudukan Jln. Marina City, Perum Taman Laguna Indah F2.23, Tanjung
Riau, Sekupang, Batam dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk akses
fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka menerapkan Protokol Kesehatan di
SDTK GRACIA Sekupang. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, para pihak
setuju untuk melaksanakan ketentuan – ketentuan dalam Naskah Perjanjian
Kerja Sama ini sebagai berikut :
Pasal 1……..
 Pasal 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang
bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang –undang Nomor 20 tahun 2023 tentang system Pendidikan

Nasional
2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan (NOMOR
6/X/PB/2014), Kementerian Agama (NOMOR 41 TAHUN 2014),
Kementerian Kesehatan (NOMOR 73 TAHUN 2014) dan Kementerian
Dalam Negeri (NOMOR 81 TAHUN 2014) tentang Pembinaan dan
pengembangan usaha kesehatan sekolah/madrasah

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk berkerjasama untuk akses fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan siswa-
siswi dalam pelaksanaan pembelajaran antara lain meliputi :
a. Stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
b. Penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan dan perawatan gigi dan mulut
d. Pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
e. Petolongan pertama pada kecelakaan (P3K)/pertolongan pertama pada
penyakit (P3P)
f. Pemberian imunisasi
g. Tes Kebugaran jasmani
h. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
i. Pemberian tablet tambah darah
j. Pemberian obat cacing
k. Pemanfaatan halama sekolah sebagai taman obat ( TOGA)/apotek hidup
l. Penyuluhan kesehatan dan konseling
m. Pembinaan dan pengawasan kantin sehat

n.Informasi Gizi.........
n. Informasi Gizi
o. Pemulihan pasca sakit
a. Rujukan kesehatan ke puskesmas/rumah sakit

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerja sama sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 02
Januari 2024 sampai 31 Desember 2024.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban pihak pertama antara lain :

1. Pihak pertama wajib melakukan sosialisasi baik secara tatap muka atau
melalui sarana elektronik sebelum kegiatan dilaksanakan.
2. Memberikan pelayanan kesehatan berbasis program kesehatan bagi
siswa siswi.
3. Memberikan feed back ke pihak kedua setelah kegiatan dilaksanakan
4. Kedua belah pihak wajib melakukan sosialisasi sebelum kegiatan
dilaksanakan.
Kewajiban pihak kedua antara lain :
1. Memfasilitasi penyampaian informasi kegiatan dari pihak pertama yang
terkait dengan wali murid
2. Memberikan data sasaran ke pihak pertama sesuai dengan format yang
telah ditetapkan
3. Memfasilitasi sarana prasarana kegiatan pemeriksaan kesehatan
4. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada wali murid untuk tindak
lanjut dari pemeriksaan kesehatan.
Hak pihak pertama……….
 Hak pihak pertama antara lain :

1. Pihak pertama berhak mendapatkan data sasaran sesuai dengan format

yang telah ditetapakan
2. Pihak pertama berhak mendapatkan laporan baik manual/link dari hasil
kegiatan pemeriksaan kesehatan

Hak pihak kedua antara lain :

1. Menerima hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh pihak pertama

2. Pihak kedua berhak untuk saling koordinasi dalam penyusunan jadwal
kegiatan.

Pasal 6
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas

sesuai dengan ketersediaan sarana prasarana dan sasaran programnya serta
jadwal yang telah disepakati.

Pasal 7
PEMBAYARAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini di bebankan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian

ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Batam.

Pasal 9…………………
 Pasal 9
LAIN-LAIN

1. Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure dapat dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan perubahan
tempat dan waktu pelaksanaa tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua
belah pihak.
2. Yang termasuk force majeure adalah :
a. Bencana alam
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter, dan
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
3. Segala perubahan atau pembatalan terhadap kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 8
PENUTUP

Demikian kesepakatan Kerjasama ini di buat rangkap 2 (dua) memiliki kekuatan

hukum yang sama, sudah di baca dan pahami isi yang terkandung di dalamnya
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batam, 2 Januari 2024

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS SEKUPANG KEPALA MI RAUDHATUL FIRDAUS

Indriani Ningsih, S.KL. Ikhsan, S.Pd.I

NIP :197207081992012001