PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN
NASIONAL-KARTU
INDONESIA SEHAT
(JKN-KIS)

OLIVIA FITRI NURHANDINI

Pengelolaan Faskes Rujukan

Samarinda, 17 Mei 2018

 OUTLINE
A. PENDAHULUAN
B. KEPESERTAAN
C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
D. DENDA PELAYANAN
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIFKRTL
F. PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PESERTA
JKN-KIS
G. PELAYANAN KOORDINASI MANFAAT/COB
H. HARAPAN

www.bpjs-kesehatan.go.id
A. PENDAHULUAN

1 LANDASAN HUKUM

SISTEM JAMINAN KESEHATAN

2 NASIONAL

3
 1. LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004 tentang

01 Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional

UU No.24 Thn 2011

02
tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Setiap orang,
Sosial termasuk orang
asing yang
PP No. 86 Thn 2013
bekerja paling
03 singkat 6 bulan
di Indonesia,
PerPres No. 12 Thn 2013
wajib menjadi
04 PerPres No. 111 Thn 2013 peserta program
Jaminan Sosial
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016

4
2. Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Prinsip 9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun
Indonesia Akuntabilitas
Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

5
B. KEPESERTAAN & IURAN
1 JENIS KEPESERTAAN

PENTAHAPAN
2
KEPESERTAAN

3 IURAN

4 IDENTITAS PESERTA

6
 1. JENIS KEPESERTAAN

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

Bukan Penerima
Bantuan Iuran Pekerja Bukan
Penerima Upah (PBPU)
(Bukan PBI)
Peserta
Bukan Pekerja
Jaminan
Kesehatan
Penerima Fakir Miskin
Bantuan Iuran
(PBI) Orang Tidak Mampu
 2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari

2016
❖ Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari
2015
❖ BUMN
Mulai 1 Januari 2014 ❖ Usaha besar
❖ PBI ❖ Usaha menengah
❖ TNI/POLRI ❖ Usaha kecil
❖ Eks Askes
❖ Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
3. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PNS,TNI/Polri, Pejabat
Negara, pimpinan dan
BUMN, BUMS, BUMD
anggota DPRD,
PPNPN

Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap
2% Pekerja
Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan
Keluarga lainnya :
1%

Pemberi
Kerja

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016

9
3. IURAN PBPU & BP

Rp
80.000/Org/Bln

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April

2016
10
 3 PBI APBN/ APBD

Diberlakukan sejak
tanggal 1 Januari 2016

Langkah Awal
a. Calon Peserta menghubungi
layanan BPJS Kesehatan Care
Center 1500 400 untuk
melakukan pendaftaran.
b. Agent BPJS Kesehatan Care
Center 1500 400 menerima
peserta dan menjelaskan
persyaratan pendaftaran.
c. Calon peserta memberikan
persetujuan untuk melanjutkan
proses pendaftaran, jika tidak
bersedia komunikasi
diselesaikan.
d. Agent BPJS Kesehatan Care
Center 1500 400 melakukan
konfirmasi data peserta (NIK
peserta, email, No HP, alamat
kirim kartu, FKTP Pilihan &
Kelas Rawat)
Pendaftaran Peserta PBPU & BP Melalui
BPJS Kesehatan Care Center 1500 400
Langkah Utama Langkah Akhir
a. Staf administrasi kepesertaan
a. Agent BPJS Kesehatan Care
memeriksa aplikasi kepesertaan, jika
Center 1500 400 melakukan
ada notifikasi daftar peserta yang
entri data pada aplikasi
sudah bayar iuran dan kartu dapat
pendaftaran dengan lengkap
dicetak, maka staf administrasi
dan benar sesuai data peserta.
kepesertaan mencetak kartu peserta
Aplikasi pendaftaran akan
dan menyampaikan ke pihak ketiga
memberikan nomor VA peserta,
dengan melampirkan daftar kirim kartu
pembayaran iuran dan
dan atau mengirimkan e-ID melalui e-
pengiriman kartu kepada
mail peserta.
peserta, prosedur pelayanan
b. Pihak ketiga mengirimkan kartu peserta
peserta.
sesuai alamat yang di daftarkan peserta
b. Agent BPJS Kesehatan Contact
dan menyampaikan tanda terima
Care 1500 400 menyampaikan
kartu/kartu retur ke BPJS Kesehatan
nomor VA peserta melalui
setempat.
SMS/email kepada peserta
c. Staf administrasi kepesertaan
untuk pembayaran 14 hari
melakukan rekapitulasi tanda kartu
kedepan.
peserta/kartu retur. Jika ada kartu retur,
c. Peserta melakukan pembayaran
staf administrasi kepesertaan
pertama melalui bank dan
melakukan konfirmasi ke peserta dan
mendaftarkan autodebet untuk
dan menyampaikan kembali ke pihak
pembayaran iuran selanjutnya.
ketiga untuk dikirim kembali ke peserta.
4. IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU
C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN

ALUR PELAYANAN
1 KESEHATAN

2 MANFAAT AKOMODASI

14
 PAKET MANFAAT JKN
JAMINAN PELAYANAN KOMPREHENSIF

Core penjaminan
PROMOTIF

1. Sesuai dengan kebutuhan medis

perorangan (UKP)
Kebutuhan
REHABILITATIF dasar PREVENTIF
kesehatan 2. Sesuai prosedur dan ketentuan

3. Dilayani di Faskes yang bekerja

KURATIF sama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali gawat darurat

4. Belum dijamin oleh program

KENDALI MUTU pemerintah lainnya
UNTUK
OPTIMALISASI
HEALTH OUTCOME
 MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Sesuai dengan Perpres 19 Tahun 2016 (pasal 22)

PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN

TK PERTAMA TK LANJUTAN

1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: medis dasar (pelayanan kesehatan pada unit
gawat darurat);
▪ Administrasi pelayanan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
▪ Pelayanan promotif dan preventif.
spesialistik;
▪ Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
4. Tindakan medis spesialistikm baik bedah
medis
maupun non bedah sesuai dengan indikasi
▪ Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
medis;
maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
▪ Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
▪ Pemeriksaan penunjang diagnostik
sesuai dengan indikasi medis;
laboratorium tingkat pratama.
7. Rehabilitasi medis;
▪ Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
8. Pelayanan darah;
indikasi medis
9. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
10. Pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan;
11. Pelayanan keluarga berencana;
12. Perawatan inap non intensif; dan
13. Perawatan inap di ruang intensif;
 Sesuai dengan Perpres No. 19 Tahun 2016 (pasal 25)
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas;
e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
k. Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
l. Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan
bayi, dan susu;
n. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
p. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yg dapat dicegah (preventable
adverse events)
q. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang
diberikan.
 Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Klinik Rujuk / Program

dan Dokter Rujuk Balik
Praktek
Perorangan yang Rujukan Sesuai
Bekerja Sama Indikasi Medis
dengan BPJS
Kesehatan • Poli
Spesialis
IGD • FKTL/
Gawat Darurat/ Emergency
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

18
2. MANFAAT AKOMODASI
PPU Kelas I dan II

Bukan Kelas I, II dan

PBPU
Non-PBI III

Bukan Kelas I, II dan

Peserta Pekerja III

PBI APBN Kelas III

PBI
PBI APBD Kelas III

19
 Sesuai PMK : 71 Tahun 2013
Pasal 22 :

(1) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh, Peserta dapat dirawat di
kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
(2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan Peserta sesuai dengan haknya dalam
keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta ditempatkan
di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta.
(4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama
3 (tiga) hari.
(5) Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) lebih dari 3 (tiga)
hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang
bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang
setara.
 Sesuai PMK : 99 Tahun 2015

Pasal 22 A:

(1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk
pelayanan JKN.
(2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara
langsung dan atau tidak langsung.
(3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas
pelayanan informasi atau dilakukan oleh petugas Rumah Sakit.
(4) Pemberian informasi tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman
dan/atau website
 Pelayanan Rujukan Parsial
Sesuai PMK : 28 Tahun 2014

Rujukan parsial dapat dilakukan antar fasilitas kesehatan dan biayanya

ditanggung oleh fasilitas kesehatan perujuk.

1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKRTL lain dalam
rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu
rangkaian perawatan pasien pada FKRTL perujuk.
2. Rujukan parsial dapat berupa:
a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan; atau
b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab FKRTL perujuk. FKRTL penerima
rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada BPJS Kesehatan, pasien
tidak boleh dibebani urun biaya.
D. DENDA PELAYANAN

23
 PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Peserta Hak Rawat Kelas Kepesertaan non aktif

Telat membayar iuran 5
I dengan Premi sementara, Penjaminan
bulan sejak tgl 10 jatuh
Pelayanan diberhentikan
Rp 80.000,- tempo
sementara

a. Peserta membayar iuran

bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan Peserta menjalani
= Rp 400.000,- dan perawatan RJTL sesuai Dijamin BPJS Kesehatan
prosedur
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
keterangan dari instansi yang berwenang.
 DENDA PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

Kepesertaan non aktif

Peserta Hak Rawat Kelas Telat membayar iuran 5 sementara, Penjaminan
I dengan Premi Rp bulan sejak tgl 10 jatuh Pelayanan
80.000,- tempo diberhentikan
sementara

Pada hari ke-5 sejak

Status Kepesertaan
a. Peserta membayar iuran aktif, pasien menjalani
bulan tertunggak sebesar RITL dengan kode WAJIB membayar denda
Rp 80.000/bulan x 5 bulan grouper INA CBG’s (I-1- sebsar 2.5% x Rp
= Rp 400.000,- dan 02-I) Prosedur Katup 55.871.700 x 5 = Rp
b. Peserta membayar iuran Jantung dengan 6.983.962,-
bulan berjalan Rp 80.000,- Kateterisasi Ringan;
biaya sebesar Rp
55.871.700,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat *)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
keterangan dari instansi yang berwenang. dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
 PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DI FKRTL

Denda sementara
dihitung berdasarkan
diagnosa awal
Dalam waktu ≤ 45 hari sejak Peserta membayar
Denda sebesar 2,5% x bulan tertunggak
status Peserta aktif kembali, denda sementara
(paling banyak 12 bulan) x jumlah biaya
sebelum mendapat
Peserta memerlukan pelayanan pelayanan kesehatan → maksimal 30juta
SEP
kesehatan rawat inap jumlah bulan tertunggak
sebagai dasar perhitungan
denda pelayanan
Tidak Membayar Membayar
diperhitungkan sejak 1 Juli
2016

Dalam hal Peserta tidak melakukan Peserta mendapat Peserta

pembayaran denda selambat-lambatnya pelayanan rawat inap Pulang
3x24 jam hari kerja atau sebelum Peserta
pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga)
hari → pelayanan rawat inap Peserta tidak
dijamin oleh BPJS

Denda diperhitungkan kembali kelebihan

atau kekurangannya setelah FKRTL
menyampaikan diagnosa akhir Peserta

Biaya pelayanan merupakan biaya pelayanan yang dihitung berdasarkan biaya

yang terbentuk dari diagnosa akhir Peserta yang disampaikan oleh FKRTL
26
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
DI FKRTL

27
 Kelengkapan Administrasi Penerbitan SEP
di FKRTL

1. Surat rujukan dengan identitas lengkap peserta (Nama/ Nomor Kartu

Peserta/Identitas dan Nomor rujukan online dari FKTP).
2. Ditandatangani oleh Dokter (FKTP) asli dan dengan stempel basah.
3. Diagnosis penyakit pada surat rujukan secara lengkap, bukan diagnosis “Kontrol
Ulang ataupun Kosong”.
4. Berlaku hanya untuk 1 (satu) Poliklinik kecuali atas indikasi medis peserta
diberikan rujukan secara internal RS ke Poliklinik lain. Dalam hal secara klinis
medis diperlukan penanganan lebih dari 1 (satu) Spesialisasi maka cukup
menggunakan rujukan internal antar Poliklinik.
5. Rujukan internal di FKRTL berlaku hanya untuk 1 (satu) kali kunjungan dan
pada episode selanjutnya peserta kembali ke FKTP dikecualikan kondisi klinis
medis peserta tidak memungkinkan untuk dilakukan penanganan di FKTP.
 Kelengkapan Administrasi Penerbitan SEP
di FKRTL

6. Peserta dengan Diagnosis :

• Gagal Ginjal Kronis yang rutin melakukan Hemodialisa
• Kanker yang rutin menjalani kemoterapi/radioterapi
• Thalasemia
• Hemofilia
Apabila berkunjung untuk mendapatkan terapi definitif atas diagnosis tersebut
maka tidak memerlukan Surat Rujukan setiap bulannya tetapi apabila perserta
berkunjung ke poliklinik lain misalnya Poliklinik Gigi, maka peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP terlebih dahulu.
7. Rujukan sesuai dengan indikasi medis dan diagnosis dituliskan lengkap, bukan Atas
Permintaan Sendiri.
 Kelengkapan Administrasi Penerbitan SEP
di FKRTL

8. Rujukan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan prinsip

Rujukan Berjenjang, terlebih dahulu dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Sekunder (RS Kelas D atau C) baru ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Tersier (RS Kelas B atau A).
9. Peserta dengan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap yang Atas Permintaan
Sendiri, maka biaya pelayanan kesehatan tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan
baik pada episode tersebut maupun episode rawat yang selanjutnya apabila tingkat
keparahan penyakit bertambah akibat dari pelayanan kesehatan yang belum tuntas
(karena peserta pulang Atas Permintaan Sendiri) maupun penyakit/diagnosis yang
masih berhubungan dengan diagnosis sebelumnya.
 Kelengkapan Administrasi Penerbitan SEP
di FKRTL

10. Dalam hal penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) peserta cukup
menunjukkan :
• Kartu JKN KIS
• Kartu Identitas lain yang masih berlaku (KTP, SIM, Kartu Keluarga, dll)
• Surat Rujukan Asli yang masih berlaku
SEP wajib ditandatangani oleh peserta dan selanjutnya dilampirkan untuk
pengajuan klaim.

Identitas Peserta untuk

kesesuaian data terdiri dari :
1. No NIK
2. Tgl lahir
3. Alamat
F. PEMBERIAN INFORMASI
KEPADA PESERTA JKN-KIS

32
 Pemberian Informasi
Kepada Peserta JKN-KIS :

a. Informasi terkait pembayaran iuran dan peserta JKN-KIS wajib membayar iuran
paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
b. Informasi terkait pendaftaran peserta terutama untuk peserta yang belum masuk di
dalam asuransi BPJS Kesehatan (menanyakan apakah peserta sudah mendaftarkan
untuk menjadi anggota BPJS Kesehatan).
c. Informasi terkait pendaftaran bayi yang masih didalam kandungan (bahwa bayi
didalam kandungan boleh di daftar dengan surat keterangan dokter menyatakan
sudah ada denyut jantung).
d. Informasi terkait alur pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
e. Informasi terkait ketersediaan tempat tidur di Rumah Sakit.
f. Informasi terkait jam pelayanan dokter pada setiap poli.
g. Dalam memberikan informasi kepada Peserta JKN-KIS dengan menggunakan
bahasa magic word (misal : terima kasih, bisa dibantu, ditunggu sebentar dll)
 Pemberian Informasi
Kepada Peserta JKN-KIS :

h. Apabila Peserta JKN-KIS memerlukan informasi selain ke BPJS Kesehatan dapat

menghubungi Care Center BPJS Kesehatan ke 1500 400.
i. Pelayanan Non Emergency dapat dilakukan di Rumah Sakit di Unit Gawat Darurat,
apabila kondisi saat itu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tutup.
j. Apabila terjadi keluhan oleh Peserta JKN-KIS terhadap pelayanan di rumah sakit,
maka dapat diselesaikan terlebih dahulu oleh Tim Penanganan Keluhan yang ada di
rumah sakit (RS wajib memiliki Tim Penanganan Keluhan Peserta) sebelum diarahkan
ke BPJS Kesehatan.
 Komitmen Pelayanan
Dalam Rangka Mendukung Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional

1. Bersedia mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.

2. Bersedia memberikan pelayanan kesehatan yang memuaskan
sesuai dengan indikasi medis tanpa membedakan pelayanan
kepada peserta JKN-KIS.
3. Kesediaan tidak membatasi pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
4. Tidak menarik iur biaya kepada peserta JKN-KIS yang telah
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
5. Bersedia menyediakan sarana dan prasarana Rumah Sakit.
6. Pemasangan Dashboard Real Time yang berisikan
ketersediaan ruang rawat dan bed rawat inap (Display Kamar
Rawat Inap) yang terintegrasi dengan Aplikasi Aplicare.

35
 Komitmen Pelayanan
Dalam Rangka Mendukung Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional

7. Bersedia melakukan pengelolaan sistem antrian yang dikelola dengan

baik.
8. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) sesuai dengan PMK
No. 36 Tahun 2015.
9. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umumataupun pasien
JKN-KIS.
10. Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
11. Berkomitmen memiliki dan mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat
(RKO) bagi peserta JKN kepada Kementerian.
36
 Komitmen Pelayanan
Dalam Rangka Mendukung Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional

12. Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS
tanpa kuota atau pembatasan.
13. Siap mendukung dan menjalankan program rujuk balik (PRB) untuk
seluruh manajemen dan Dokter Spesialis.
14. Membentuk Tim Penanganan Keluhan dan hundle complain terhadap
keluhan peserta, serta petugas pemberian informasi.
15. Menyampaikan informasi terkait program JKN secara rutin kepada
Peserta JKN-KIS.
16. Pengajuan klaim dilakukan secara rutin setiap bulan dengan berkas
lengkap, kesesuaian kaidah koding dan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Sebelim klaim diajukan ke BPJS Kesehatan, klaim terlebih
dahulu dilakukan verifikasi oleh Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)37
G. PELAYANAN KOORDINASI MANFAAT/
COB (Coordination Of Benefit)

38

UU Nmor 40 tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap
di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah
sakit diberikan berdasarkan kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih
tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti
asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
Regulasi
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 24
1. Peserta yang menginginkan kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti
asuransi kesehatan Tambahan.
2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya atas kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat dibayar
oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi Kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan
3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dikecualikan bagi:
a. PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. Peserta yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6A.

Perpres No. 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Di Dihapus
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme
penjaminannya disepakati bersama antara BPJS
Kesehatan dengan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan atau badan
penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi
manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan
penyelenggara program asuransi kesehatan
tambahan atau badan penjamin lainnya.
www.bpjs-kesehatan.go.id
Regulasi
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27
BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan dapat melakukan koordinasi
dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan
Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan
program asuransi kesehatan tambahan.
Pasal 27 A
1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan
penyelenggara program jaminan sosial di bidang
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.
2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam perjanjian kerja sama antara BPJS
Kesehatan dan penyelenggara program jaminan
sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan
lalu lintas.
 KOORDINASI PELAYANAN
KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KETENTUAN UMUM

Peserta koordinasi manfaat yaitu :

peserta BPJS Kesehatan yang mengalami kecelakaan lalu lintas yang termasuk dalam
program jaminan kecelakaan lalu lintas baik sedang dirawat di fasilitas kesehatan maupun
sudah pulang (baik rawat jalan maupun rawat inap dan antar fasilitas kesehatan).

Untuk peserta kasus kecelakaan lalu lintas yang dialihrawatkan dari satu fasilitas
kesehatan ke fasilitas kesehatan lain, BPJS Kesehatan membuat surat tertulis kepada PT
Jasa Raharja (Persero) untuk meminta informasi tertulis tentang besaran biaya
penjaminan kasus kecelakaan lalu lintas yang sudah dimanfaatkan oleh peserta di fasilitas
kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan awal).

PT Jasa Raharja
Penjamin Pertama
Menerbitkan Surat Jaminan Jasa Raharja
yang ditujukan kepada fasilitas kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan yang terjamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas, dan
ditembuskan kepada BPJS Kesehatan.
Menjamin sampai dengan nilai yang
ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
Dasar pembayaran : tarif umum Rumah
Sakit.
KETENTUAN UMUM
BPJS Kesehatan
Penjamin Kedua
Belum dapat menerbitkan Surat Elijibilitas
Peserta (SEP) jika surat penjaminan dari PT
Jasa Raharja (Persero) belum diterbitkan.
Membayar sebesar selisih antara tarif plafon
PT Jasa Raharja (Persero), dikurangi plafon,
maksimal INA CBG’s sesuai dengan hak kelas
peserta.
 PESERTA WAJIB MENGURUS LAPORAN KEPOLISIAN (LP)

Sesuai plafon *
SURAT LAPOR KEPOLISIAN SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN

Tidak
berlaku

45
 KOORDINASI PELAYANAN
KASUS KECELAKAAN KERJA (KK) &
PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK)

www.bpjs-kesehatan.go.id
 PKS Antara BPJS Kesehatan dan PT Taspen (Persero)

Pasal 4 Ayat 1

• PIHAK PERTAMA bertindak sebagai penjamin awal terhadap kasus yang diduga KK
tetapi belum dapat dibuktikan paling lambat dalam waktu 3 hari kerja
• PIHAK KEDUA bertindak sebagai penjamin terhadap kasus KK yang telah
dibuktikan dalam waktu 3 hari kerja

Pasal 5 ayat 1

• Menjamin Peserta terhadap kasus yang belum terbukti sebagai KK pada Faskes
yang bekerjasama
• Menjamin pelayanan gawat darurat terhadap kasus yang belum terbukti sebagai
KK pada Faskes yang tidak bekerjasama
• Mengajukan klaim/reimburse kepada PIHAK KEDUA terhadap penjaminan KK

(021) 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Koordinasi Manfaat
dengan
Asuransi Kesehatan Tambahan
 Koordinasi Pelayanan Kesehatan
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016

No COB Awal COB Saat Ini

1 Hanya Berlaku untuk Rawat Inap Hanya Berlaku untuk Rawat Inap

2 Rujukan hanya dari FKTP Provider BPJSK Rujukan bisa dari FKTP Provider AKT

3 Hanya bisa diterapkan jika naik kelas jika di RS Bisa naik kelas atau tidak
Provider
4 Pelayanan dapat dilakukan di RS Non-Provider yang Hanya di RS Provider BPJSK
disepakati
5 BPJSK Penjamin dan Pembayar pertama BPJS Penjamin Pertama, AKT Pembayar Pertama

6 Hanya Koordinasi Pelayanan Kesehatan Koordinasi Pemasaran, Kepesertaan dan Pelayanan

Kesehatan

49
 Implementasi COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL
Peserta naik kelas perawatan KC
KONDISI I
BPJS setempat
PERPRES NO 19 TAHUN 2016
KLAIM RS
TARIF CBG SESUAI HAK
KELAS PESERTA JKN PESERTA

ASKES-T

PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS

PERAWATAN BADAN
USAHA

KC
RITL
Prima

KONDISI II ASKES-T BPJS

PER BPJS NO 4/2016 KLAIM RS

MAKSIMAL TARIF INA

TARIF RS / DISCOUNTED TARIF CBG’S RS Tipe C
(AKT ↔ RS)
MANFAAT PELKES/OBAT
SESUAI POLIS YANG DI 50
PERJANJIKAN
 First Payer JKN

Rawat Inap : Naik Kelas Perawatan

Menggunakan Kartu JKN & Kartu Asuransi

Kesehatan Tambahan

Mengikuti Rujukan berjenjang dari Faskes

Tingkat I BPJS Kesehatan
 COB DIMANA BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST
PAYER

RS Provider BPJS Kesehatan tapi bukan Provider

RS Provider BPJS Kesehatan dan AKT AKT

• Peserta dirawat di kelas rawat LEBIH • Peserta dirawat di kelas rawat LEBIH

TINGGI dari hak kelas rawat di BPJS TINGGI dari hak kelas rawat di BPJS

Kesehatan Kesehatan

• Klaim Rawat Inap ke BPJS Kesehatan • Klaim Rawat Inap ke BPJS Kesehatan

SESUAI KELAS RAWAT, SESUAI INA CBG SESUAI KELAS RAWAT, SESUAI INA CBG

Regional RS dan Tipe RS Regional RS dan Tipe RS

• Selisih tariff naik kelas ditagihkan ke AKT • Selisih tariff naik kelas ditagihkan ke

• Pembayaran klaim ke RS sesuai ketentuan PESERTA (peserta reimbursement ke AKT)

yan berlaku/Polis/Plafon • Pembayaran klaim ke RS sesuai ketentuan

yan berlaku/Polis/Plafon

KETENTUAN:
1. KARTU JKN-KIS
2. HARUS NAIK KELAS
3. FKTP BPJS KESEHATAN
 First Payer AKT

Rawat Inap (Naik Kelas/Sesuai Kelas/Turun

Kelas Perawatan)

Logo AKT

Menggunakan Kartu Co-Branding

Mengikuti Rujukan berjenjang dari Faskes

Tingkat I Asuransi Kesehatan Tambahan/
FKTP BPJS Kesehatan

Tidak harus Naik Kelas &
FKTP JKN KIS/AKT
• Peserta di rujuk Rawat
Inap sesuai hak
kelas/naik kelas setelah
mendapat pelayanan
Rawat Jalan
• Pembayaran kepada
RS sesuai polis/plafon yg
ada oleh AKT
• BPJS Kesehatan
membayarkan klaim
sesuai INA CBG
Regional , maksimal RS
Tipe C ke AKT
KETENTUAN:
1. Kartu Co Branding
2. Tidak Harus Naik Kelas
3. Bisa gunakan FKTP BPJS
Kesehatan atau FKTP AKT
COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER
Plafon AKT Habis, FKTP Rujukan Rawat Inap Langsung
JKN KIS/AKT dari FKTP AKT
• Peserta di rujuk Rawat • Peserta dirujuk RI ke RS
Inap sesuai hak kelas/naik • Di luar kasus no spesialistik
kelas setelah mendapat • Tidak mengacu pada konsep
pelayanan Rawat Jalan
wilayah
• Selisih tarif naik kelas
• Tidak mengikuti rujukan
ditagihkan ke PESERTA
berjenjang type RS
(peserta reimbursement ke
• AKT membayar ke RS sesuai
AKT)
kesepakatan dengan RS
• BPJS Kesehatan
• BPJS Kesehatan
membayarkan klaim
membayarkan klaim sesuai
sesuai INA CBG Regional ,
maksimal RS Tipe C ke INA CBG Regional ,
AKT maksimal RS Tipe C ke AKT
KETENTUAN: KETENTUAN:
1. Kartu Co Branding 1. Kartu Co Branding
2. Tidak Harus Naik Kelas 2. Tidak Harus Naik Kelas
3. Bisa gunakan FKTP BPJS 3. FKTP AKT (Rujukan
Kesehatan atau FKTP AKT Langsung Rawat Inap)

Daftar Asuransi Kesehatan Komersial yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
mulai berlaku tanggal 1 Maret 2017 :
1. PT. Bosowa Asuransi
2. PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
3. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
4. PT. Victoria Insurance
5. PT. Asuransi Jasa Indonesia
6. PT. Asuransi Umum Mega
7. PT. Asuransi Ramayana
8. PT. BNI Life Insurance
9. PT. Arthagraha General Insurance
10. PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance
11. Asuransi Jiwa Bersama Bumiputera 1912
12. PT. Citra Internasional Underwriters
DAFTAR AKT
13. PT. Asuransi Dayin Mitra Tbk
14. PT. AXA Mandiri Financial Services
15. PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
16. PT. Asuransi Bintang Tbk
17. PT. FWD Life Indonesia
18. PT. Hanwha Life Insurance Indonesia
19. PT. AXA FINANCIAL INDONESIA
21. Asuransi Takaful Keluarga
22. PT. Asuransi Reliance Indonesia
 Selisih Pembayar Klaim Jika Peserta JKN naik kelas
lebih tinggi dari Haknya ( PMK No. 4 tahun 2017 )

No Hak Kelas Naik Kelas Keterangan

Rawat di perawatan
BPJS
Kesehatan

1 III II Selisih Tarif INA CBG kelas II – INA CBG kelas III

2 III I Selisih Tarif INA CBG kelas I – INA CBG kelas III

3 II I Selisih Tarif INA CBG kelas I – INA CBG kelas II

4 III VIP Selisih Tarif INA CBG kelas I – INA CBG kelas III
+
Maksimal 75% dari tarif INA CBG kelas I

5 II VIP Selisih Tarif INA CBG kelas I – INA CBG kelas II

+
Maksimal 75% dari tarif INA CBG kelas I

6 I VIP Maksimal 75% dari tarif INA CBG kelas I

7 III, II & I Di atas kelas Open Bill (FFS kelas diatas VIP) – Tarif INA CBG kelas I/II/III
VIP

56
 HARAPAN

Dukungan dan kerja sama semua

pihak dalam pembangunan sistem
pelayanan kesehatan yang
bermutu, layanan cepat,
memperpendek antrian dan
menurunkan keluhan
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id