LEMBAR KONFIRMASI

VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

Nama Pasien : JEMITUN

No Kartu BPJS : 0000901883373
No. SEP : 0302R1171219V000606
Diagnosa : DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHER METABOLIC DISEASES (E-4-10-II)

Tanggal MRS : 2019-12-20

Tanggal KRS : 2019-12-23

Hal-hal yang perlu dikonfirmasi:

Non-insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis  Mohon penjelasan penegakan
diagnosa DM dgn KAD?

Hasil Konfirmasi:

Bontang,.................................
Verifikator Yang memberikan konfirmasi

(............................................) (...................................................)
 LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

Nama Pasien : SIRAN

No Kartu BPJS : 0002750955142
No. SEP : 0302R1171219V000356
Diagnosa : DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHER METABOLIC DISEASES (E-4-10-I)

Tanggal MRS : 2019-12-12

Tanggal KRS : 2019-12-14

Hal-hal yang perlu dikonfirmasi:

Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other specified complications  Mohon
penjelasan penegakan diagnosa DM?

Hasil Konfirmasi:

Bontang,.................................
Verifikator Yang memberikan konfirmasi
(............................................) (...................................................)