Sistem Pembiayaan Kesehatan

Terkini

B A G I A N I L M U K E S E H AT A N
M A S YA R A K AT
FA K U LT A S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I TA S K R I S T E N
M A R A N AT H A
2019
Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial
Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
 Sistem Jaminan Sosial
Nasional
5 Jenis Jaminan:
9 Prinsip:
1. Jaminan Kegotong-royongan
3 AZAS: Kesehatan 1.Nirlaba
2.Keterbukaan
1.Kemanusiaan 1.2. Jaminan 3.Kehati-hatian
4.Akuntabilitas
2. Manfaat Kecelakaan Kerja
5.Portabilitas
2.3. Keadilan sosial 3.3. Jaminan Hari 6.Kepesertaan Wajib
7.Dana Amanat
bagi seluruh rakyat Tua
8.Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya untuk
Indonesia 4.4. Jaminan Pensiun pengembangan program dan
sebesar- besarnya untuk kepentingan
5.5. Jaminan peserta
Kematian
 Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima Penerima Bantuan

Bantuan Iuran Iuran (PBI)

Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
a. PNS Upah
b. Anggota TNI a. Investor
c. Anggota Polri b. Pemberi Kerja
d. Pejabat a. Pekerja di luar c. Penerima Pensiun
Negara hubungan d. Veteran
e. Pegawai kerja e. Perintis
Pemerintah atau Pekerja Kemerdekaan
non mandiri f. Janda, duda, atau
b.Pekerja anak
Pegawai
yatim piatu dari
Negeri lainnya
Veteran atau
f. Pegawai yang bukan Perintis
Swasta penerima Kemerdekaan
g. Pekerja upah. g. Bukan Pekerja
Lainnya lainnya
yang yang mampu
menerima membayar iuran.
 Iuran BPJS
 Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah
uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta,
pemberi kerja dan/atau pemerintah untuk
program jaminan kesehatan.
Sampai dengan 2019

Kelas Iuran

1 Rp.80.000,-

2 Rp.51.000,-

3 Rp.25.500,-
BAGAIMANA DENGAN
RENCANA
PEMBIAYAAN BPJS
PADA TAHUN 2020?
 1. Berapa Rencana
Kenaikan Iuran JKN ???
 Rencana Kenaikan Iuran JKN
 Penerima Bantuan Iuran (PBI), iuran naik
dari Rp23.000  Rp. 42.000 per jiwa.
 Besaran iuran ini juga berlaku bagi :
 Peserta yang didaftarkan oleh Pemda (PBI
APBD). Iuran PBI dibayar penuh oleh APBN,
 Peserta didaftarkan oleh Pemda (PBI APBD)
dibayar penuh oleh APBD.
 Pekerja Penerima Upah Pemerintah (PPU-P)
(ASN/TNI/POLRI),
 semula besaran iuran adalah 5% dari gaji pokok dan
tunjangan keluarga, ( 3% ditanggung oleh
Pemerintah dan 2% ditanggung oleh ASN/TNI/POLRI
yang bersangkutan)
 BERUBAH 
 menjadi 5% dari gaji pokok, tunjangan keluarga,
tunjangan jabatan atau tunjangan umum,
tunjangan profesi, dan tunjangan kinerja atau
tambahan penghasilan bagi PNS Daerah, dengan
batas sebesar Rp12 juta, dimana 4% ditanggung oleh
Pemerintah dan 1% ditanggung oleh ASN/TNI/POLRI
yang bersangkutan.
 Pekerja Penerima Upah Badan Usaha
(PPU-BU)
 semula 5% dari total upah dengan batas
atas upah sebesar Rp8 juta, dimana 4%
ditanggung oleh Pemberi Kerja dan 1%
ditanggung oleh Pekerja,
 BERUBAH 
 menjadi 5% dari total upah dengan batas
atas upah sebesar Rp12 juta, dimana 4%
ditanggung oleh Pemberi Kerja dan 1%
ditanggung oleh Pekerja
• Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) / Peserta
Mandiri
Kelas Tarif Awal Tarif Selisih
Sesudah Kenaikan
Mandiri I Rp. Rp. Rp.
80.000,- 160.000,- 80.000,-

Mandiri II Rp. Rp. Rp.

51.000,- 110.000,- 59.000,-
Mandiri III Rp. Rp. Rp. 9.000,-
25.500,- 42.000,-
2. Siapa yang mengusulkan
kenaikan iuran BPJS ???
 Orang yang Mengusulkan
Kenaikan Iuran BPJS

 Sesuai UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional, Pasal 7 ayat (3)  Dewan Jaminan
Sosial Nasional (DJSN)mengusulkan anggaran jaminan
sosial bagi Penerima Bantuan Iuran (PBI) kepada
Pemerintah.
 Dalam prakteknya, selain PBI, DJSN juga mengajukan
usulan besaran iuran untuk segmen kepesertaan yang lain,
baik bagi PPU-P, PPU-BU, maupun PBPU.
 Rencana kenaikan iuran selanjutnya
dibahas bersama oleh lembaga-lembaga
terkait, termasuk Kemenko PMK,
Kementerian Kesehatan, Kementerian
Keuangan, dan DJSN, yang kemudian
ditetapkan dengan Peraturan Presiden
(Perpres).
 Pemerintah mempertimbangkan 3 hal
utama dalam menetapkan iuran,
yaitu :
 kemampuan peserta dalam membayar
iuran (ability to pay)
 upaya memperbaiki keseluruhan
sistem Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN),
 gotong royong antarsegmen kepesertaan.
3. Kenapa iuran BPJS harus
naik ???
 Alasan iuran BPJS harus naik

 Setiap tahun program JKN terus mengalami defisit

 Tanpa kenaikan iuran, besaran defisit Dana Janminan
Nasional (DJS) Kesehatan akan terus naik,
diperkirakan akan mencapai Rp32 triliun di tahun
2019, Rp44 triliun (2020), Rp56 triliun (2021), dan
Rp65 triliun (2022).
 Jika tidak ada perubahan terus membengkak
 Oleh karena itu, kenaikan iuran sangat
diperlukan dalam rangka menjaga
keberlangsungan program JKN
 disamping kenaikan iuran, juga
diperlukan perbaikan sistem JKN
secara menyeluruh
4. Bagaimana program JKN
bisa mengalami defisit ?
1. Besaran iuran yang underpriced dan adverse
selection pada PBPU/peserta mandiri.
• Pada akhir tahun anggaran 2018, tingkat
keaktifan PBPU/peserta mandiri hanya 53,7 %
2. Claim Ratio akhir tahun 2018 = 313%
• Klaim PBPU/mandiri = Rp 27,9 triliun
• Total iuran yang terkumpul = Rp 8,9 triliun
3. Faktor lain
• Inefisiensi layanan
• Sistim manajemen klaim
• Strategic purchasing
5. Bagaimana jika peserta
tidak mampu membayar
iuran yang naik signifikan
?
1. Turun kelas

2. Dimasukkan ke dalam DTKS 

PBI
6. Pemerintah membiayai 134
juta PBI. Apakah jumlah
penduduk miskin Indonesia
mencapai 134 juta ?
 Data BPS, per Maret 2019  persentase
penduduk miskin adalah sebesar 9,41 %,
atau 25,14 juta orang.

 Aturan Internasional  jaminan sosial

diberikan kepada 40% penduduk dengan
penghasilan terendah

 Ditambah dari  dukungan Pemda (PBI

APBD)
 7. Bagaimana Dampak
Penyesuaian Iuran JKN
terhadap Pekerja dan
Pemberi Kerja?
• Tidak ada kenaikan iuran untuk PPU BU atau segmen
Pekerja yang upah/gajinya < Rp8 juta/bulan.
Penyesuaian iuran hanya dikenakan pada segmen
pekerja yang gajinya > Rp8 juta/bulan. Hal ini di
akibatkan oleh penyesuaian batas atas upah yang semula
maksimal Rp8 juta→ maksimal Rp12 juta.
• Proporsi pembagian beban iuran antara Pekerja/buruh
dan Pemberi Kerja/pengusaha tetap seperti semula,
yaitu :
• 1% dari upah menjadi beban Pekerja/buruh
• 4% dari upah menjadi beban Pemberi
Kerja/pengusaha.
8. Apakah kenaikan iuran akan
diiringi dengan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan bagi
masyarakat?
• Tentunya demikian. Peningkatan mutu
layanan kesehatan adalah hal yang harus
dilakukan secara terus-menerus. Semua
pihak punya andil besar untuk
mewujudkannya. Ini adalah tugas besar
yang harus dijalankan bersama oleh
semua pihak, baik Kementerian
Kesehatan, BPJS Kesehatan, Pemda,
maupun Fasilitas Kesehatan.
9. Kenaikan iuran harus
dibarengi dengan
perbaikan sistem JKN
secara keseluruhan. Hal
itu mencakup apa saja?
BPJS Kesehatan perlu melaksanakan
perbaikan pada aspek:
1. Kepesertaan dan penerimaan
iuran
2. Biaya manfaat jaminan kesehatan
3. Strategic purchasing.
Aspek kepesertaan dan penerimaan iuran
 Mengefektifkan upaya ekstensifikasi dan intensifikasi
serta kolektibitas iuran, khususnya pada segmen PPU
BU dan PBPU.
 Mempercepat proses data cleansing kepesertaan
bermasalah dan pemutakhiran data kepesertaan.
Untuk data cleansing, khususnya PBI, diperlukan
peran Kemensos dalam menyediakan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS).
 BPJS Kesehatan bekerjasama dengan stakeholders
terkait, seperti Pemda/Dinas Ketenagakerjaan, dalam
meningkatkan kepatuhan Badan Usaha untuk
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Aspek Biaya Manfaat Jaminan Kesehatan
 Memperkuat implementasi sistem pencegahan
kecurangan:
 BPJS Kesehatan harus memastikan rumah sakit memiliki dan
mentaati Standard Operational Procedure (SOP), Standar
Pelayanan Medis (SPM), dan Standar Profesi
 RS dan Dinkes →Tim Pencegahan Fraud, Pedoman dan
Kebijakan Pencegahan Kecurangan Program JKN.
 Memperbaiki manajemen klaim, dimana BPKP
menemukan adanya kasus klaim misreading,
klaim upcoding, klaim ganda, klaim fiktif, klaim oleh
peserta dengan status meninggal, maupun klaim
oleh bukan peserta aktif.
 Aspek Strategic Purchasing
 Memperhatikan penetapan klasifikasi rumah
sakit dan pengelolaan dana kapitasi.
 BPJS Kesehatan bersama Kementerian Kesehatan dan
Dinas Kesehatan perlu meninjau kembali penetapan kelas
rumah sakit.
 Memastikan pembayaran kapitasi sesuai dengan
jumlah dokter dan jumlah peserta yang
dipersyaratkan, serta mengefektifkan penerapan
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan (KBK).
 I. RUANG LINGKUP PELAYANAN
(Perpres 12 Tahun 2013, Peraturan
BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014)
 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
 Administrasi pelayanan;
 Pelayanan promotif dan preventif;
 Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
 Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
 Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat

inap, yang mencakup:
 Administrasi pelayanan;

 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis dan subspesialis;
 Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah
sesuai dengan indikasi medis;
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

 Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan

indikasi medis;
 Rehabilitasi medis;
 Pelayanan darah;

 Pelayanan kedokteran forensik klinik;

 Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah

dirawat inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah
tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
 Perawatan inap non intensif; dan

 Perawatan inap di ruang intensif.

• Persalinan
Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun Tingkat
Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak
ketiga tanpa melihat anak hidup/ meninggal.
• Ambulan
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari
Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan
lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien
II. PELAYANAN KESEHATAN
YANG TIDAK DIJAMIN
(Perpres 12 Tahun 2013,
Peraturan BPJS Kesehatan
No. 1 Tahun 2014)
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui
prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang
berlaku;
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
 Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja sampai nilai
yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;
 Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai
nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas;
 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
 Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/ atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,
atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shinshe, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
 Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
 Perbekalan kesehatan rumah tangga;
 Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
 Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
 Klaim perorangan.
Pelayanan Kesehatan yang
dijamin BPJS 2018
 a. pelayanan kesehatan tingkat pertama

1. administrasi pelayanan
2. pelayanan promotif dan preventif
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis
4. tindakan medis nonspesialistik, baik operatif maupun
nonoperatif
5. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahanmedis habis
pakai
6. pemeriksaan pen Un Jang diagnostiklaboratorium
tingkat pratama
7. rawat inap tingkat pertama sesua1 dengan indikasi
medis
b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

1. administrasi pelayanan
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis dasar
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasispesialistik
4. tindakan medis spesialistik, baik bedahmaupun nonbedah sesuai dengan
indikasi medis
5. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahanmedis habis pakai
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutansesuai dengan indikasi medis
7 . rehabilitasi medis
8 . pelayanan darah
9 . pemulasaran j enazah Peserta yangmeninggal di Fasilitas Kesehatan
1 0 . pelayanan keluarga berencana
1 1 . perawatan inap nonintensif
1 2. perawatan inap di ruang intensif
c. Pelayanan ambulans darat atau air
Pelayanan Kesehatan yang
tidak dijamin BPJS 2018
a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
denganketentuan peraturan perundang-undangan;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau
cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja
yang telah dijamin oleh program jaminan
Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi
Kerja
d. pelayanan kesehatan yang dij amin oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib
sampai nilai yang ditanggung oleh program j aminan
kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta

e . pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar

negeri

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas

h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi
i. gangguan kesehatan / penyakit akibat
ketergantungan obat dan / atau alkohol
J . gangguan kesehatan akibat sengaj a menyakiti
diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri
k. pengobatan komplementer, alternatif, dan
tradisional, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
l. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan a tau eksperimen;
m . alat dan obat kontrasepsi , kosmetik

n. perbekalan kesehatan rumah tangga

o . pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kej adian luar biasa/ wabah

p . pelayanan kesehatan pada kej adian tak

diharapkan yang dapat dicegah

q. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam

rangka bakti sosial
 Terima Kasih

56

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan