JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN

MOH HANAFI

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan

PrimerBPJS Kesehatan Cabang Utama Bogor

Disampaikan Pada Sosialisasi

Pemberian Informasi Langsung
)
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda
Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
 I

PENGANTAR

BPJS KESEHATAN
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tahun 1952 tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

BPJS KESEHATAN
 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

BPJS KESEHATAN
 DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012
TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013

TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013

TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI
KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM
PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

BPJS KESEHATAN
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial Kepesertaan Komersial

Wajib bagi Kepesertaan
seluruh (100%) Sukarela
penduduk

Non Profit Profit

Manfaat Manfaat sesuai

Komprehensif dgn premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
 TUGAS BPJS
• Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
• Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
• Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
• Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
• Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program
Jaminan Sosial
• Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan
Program Jaminan Sosial
• Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat

BPJS Kesehatan
 WEWENANG BPJS
• Menagih pembayaran iuran
• Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka
Panjang/Pendek
• Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta
dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
• Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu
pada standar tarif
• Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
• Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja
• Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai
ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
• Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
BPJS KESEHATAN
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 12
NASIONAL
MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok
peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal

dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan

BPJS

JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
 II

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
 Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima Penerima Bantuan

Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan

Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Upah Penerima Upah

PNS

Anggota Keluarga

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

Isteri/Suami yang sah dari peserta
yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
mempunyai penghasilan sendiri
masih melanjutkan pendidikan formal

BPJS KESEHATAN
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
dan masuk sebagai
mulai Pensiunan Tahap
Selanjutnya
Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS & Kesehatan
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
JAMSOSTEK Januari 2019

BPJS KESEHATAN
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali Bekerja kembali

dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Perpanjang status
PBI kepesertaan dan
bayar iuran

BPJS KESEHATAN
 III

IURAN

BPJS KESEHATAN
 Iuran

• Dibayar oleh
PBI pemerintah

Pekerja • Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta

Penerima Upah yang bersangkutan

• Dibayar oleh peserta

Bukan Pekerja yang bersangkutan

BPJS KESEHATAN
 IV

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP/Rawat Jalan dan
RITP/Rawat Inap)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan medis;
kesehatan tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, meliputi operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
spesialistik yang medis;
mencakup: • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan
1. Rawat Jalan yang Meliputi: b) Perawatan inap di ruang intensif.
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)
Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
Upah

Kelas I dan Kelas I, II Kelas I, II

Kelas III Kelas III
II dan III dan III

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

BPJS KESEHATAN
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 % 67 %

56 %

Kapitasi Gate Keeper

15 % 24 % 33 %

BPJS KESEHATAN
 KART U BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer Nomor Induk Kependudukan

 V

KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination

yang of Benefit
ditetapkan
oleh Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama

BPJS KESEHATAN
 VI

FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas • memenuhi persyaratan
Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
KRITERIA GAWAT DARURAT
 VII

KOMPARASI ASKES DAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
 Askes BPJS Kesehatan
• Peserta : • Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, • Seluruh Penduduk Indonesia
Pejabat Negara, PK, Veteran • 5 org / keluarga
• 4 org / keluarga • Dapat menambah anggota keluarga lain 
tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif • Manfaat Pelayanan :
• Obat  DPHO (Askes) • Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)
• Obat  E-Catalog (Kemkes)
• Ambulans
• Pelayanan Jenazah
• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada
faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran

BPJS KESEHATAN
 Askes BPJS Kesehatan
• Faskes : • Faskes :
• Tingkat Pertama : • Tingkat Pertama :
• PKM • PKM
• Klinik • Klinik  + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
• Dokkel “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)
• Tingkat Lanjutan : • Dokkel  + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya
• RS Pemerintah (Baru)
• RS Swasta • Tingkat Lanjutan :
• RS TNI/POLRI • RS Pemerintah
• RS Swasta  yang bersedia PKS
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services • RS TNI/POLRI  + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan
Lainnya (Baru)
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%

(Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah
• 4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015

BPJS KESEHATAN
 Keluhan dan Informasi
• HALO BPJS : 500 400
• HALO KEMENKES : 500567
• HOTLINE SERVICE : 08128582703
• KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538
• BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES
• WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
• Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN
Terima Kasih

BPJS KESEHATAN