JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

R. CANDRA BUDIMAN
Kepala Pemasaran

BPJS Kesehatan Cab. Utama Palembang

Jl. Kol H. Burlian Km 5,5 NO. 96A
Palembang
 ERA SEBELUMNYA
ASKES,JAMSOSTEK,ASABRI,TASPEN

 MENCAKUP SEBAGIAN KECIL MASYARAKAT

 BELUM MEMBERIKAN PERLINDUNGAN YG ADIL & MEMADAI

K.KERJA
Perlu HARI TUA
KESEHATAN
SJSN PENSIUN
KEMATIAN

SINKRONISASI BERBAGAI BENTUK JS

CAKUPAN PESERTA LEBIH LUAS & MEMBERIKAN MNFAAT
LEBIH BESAR BG PESERTA

BPJS
 Jaminan Sosial

JAMINAN SOSIAL adalah bentuk perlindungan sosial

untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

UUD 1945, Pasal 34 (2)

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan.
3
Sistem Jaminan Sosial Nasional
 UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 19 (1)

Jaminan kesehatan diselenggarakan

secara nasional berdasarkan prinsip
asuransi
sosial dan prinsip ekuitas.

7
 JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Jaminan Kesehatan

Asuransi
Kesehatan Sosial
Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
 APA YANG BERUBAH ?
UC JAMINAN KESEHATAN
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN”
SKEMA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
 KENAPA DIPERLUKAN JKN  PRINSIP ASURANSI SOSIAL
1. Amanat UUD’45 ; Kovensi ILO  dimana negara wajib memberikan akses
jaminan sosial kepada penduduknya yang salah satunya adalah jaminan
kesehatan
2. Biaya pelayanan kesehatan yang mahal Kenapa mahal ??
• Inflasi pelayanan kesehatan selalu lebih tinggi dari pada inflasi lainnya
• Penderita apabila bertemu dengan Pemberi Pelayan Kesehatan ;
- Ignorancy
Peserta pada posisi tawar yang rendah
- Asymetric Information
Over utilisasi  peserta tidak tahu kebutuhan medisnya
Supply induced demand  Faskes habis beli alat kesehatan pemakaian
terhadap alat tersebut pasti di optimalkan
- Externality
Teknologi kedokteran yang makan canggih  biaya mahal
- Tingkat penddikan masyarakat yang makin tinggi
Penderita ke Faskes justru mendikte untuk dilakukan rujukan, penunjang
diagnose dll
 KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14

Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia

Dan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia
 Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

• Tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
PHK dan Cacat Total Tetap
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk
Indonesia
2019
Universal
2016 Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah
2014 4. Usaha kecil
Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan

menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan
dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang
telah ditentukan BPJS Kesehatan
PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi

pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya dan menerbitkan virtual account
atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa
Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran
bukti pembayaran untuk dicetakkan
ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
Kartu BPJS Kesehatan
BANK
 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
DAN BUKAN PEKERJA
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :
Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
2. Setelah data diproses oleh
petugas maka akan diberi
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai nomor Virtual Account
sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran

untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
BANK
Teller / ATM

5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

 PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMDA
1. SK Gubernur/Bupati/Walikota tentang penetapan penduduk yang akan
didaftarkan pada JKN
2. Lampiran data soft copy dalam format 34 kolom

PEMDA KANTOR BPJS KESEHATAN

7. Pemda Membayar lewat ATM/Tunai 3. Melakukan input ke aplikasi

sesuai dengan Nomor Virtual Account
sesuai dengan termin pembayaran
iuran yang tertuang dalam PKS
Pemasaran sampai dengan terbit VA
4. Melakukan migrasi data
5. Penandatanganan PKS
6. Pencetakan dan penyerahkan
identitas Peserta

BANK 8. Menyerahkan bukti bayar ke BPJS Kesehatan

Teller / ATM
 CONTOH IDENTITAS PESERTA

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account
nomor virtual account terdiri dari 16 digit
Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,
89888 = Bank Mandiri)
Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan peserta
Digit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu
Iuran
 GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
PPU TERMASUK PPNPN ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja)  Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%
dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP/UMK/UMSK
 UPAH PPU  PERMENAKERTRANS NO.7 TH 2013
• Upah Minimum ditentukan oleh Gubernur  Upah Minimum
Provinsi
• Penetapan Upah pada 1 November berlaku 1 Januari tahun
berikutnya
• Rekomendasi Dewan Pengupahan Provinsi dan Bupati/ Walikota
 Gubernur menetapkan Upah Minimum Kab/ Kota (UMK)
• Berdasarkan kesepakatan organisasi perusahaan dan serikat
pekerja  Gubernur menetapkan Upah Minimum Sektoral
Provinsi - Kab/ Kota (UMSP/ UMSK)
• Jika daerah tidak menetapkan UMK/ UMSK  memakai UMP

Upah sebagai dasar perhitungan iuran untuk JKN selain

PNS/TNI/POLRI/PPNPN adalah Gaji dan Tunjangan tetap
Manfaat Jaminan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Tk I : Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik, Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
yang kerjasama dg BPJS
Kondisi Gawat Darurat Kesehatan

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

 MANFAAT PELAYANAN TINGKAT
PERTAMA
• Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelas
Rawat jalan D Pratama
• Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS
Rawat Inap tipe D Pratama

Pely Kebidanan • Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Gigi • Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim,

Skrining Kesehatan Kanker Payudara

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Prolanis
• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain
Darah sesuai kompetensi FKTP

Program Rujuk Balik • Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

Ambulan • Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

 MANFAAT PELAYANAN TINGKAT
LANJUTAN
Rawat jalan • Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat Inap • Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

• Termasuk dalam paket INA CBG’s

Obat • Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat
kronis)

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan

Alat Kesehatan ketentuan pelayanan

Ambulan • Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Coordination of • COB dgn PT. Jasa raharja

Benefit (COB) • COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)
 Manfaat Akomodasi

* Peserta PBI tidak diperkenankan untuk naik kelas sesuai dengan Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 21 ayat 2
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

MANFAAT KELAS PERAWATAN BPJS KES: I, II,

III
APABILA MENGINGINKAN KELAS PERAWATAN
LEBIH TINGGI DARI HAKNYA DAPAT MELALUI
1. SELISIH BAYAR
2.ASURANSI TAMBAHAN (KOORDINASI
MANFAAT)
 PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1. SELISIH BAYAR
KASUS APENDISITIS ,TARIF KELAS I Rp 6.000.000 TARIF
KELAS II Rp.5.000.00
PESERTA YG MEMILIKI HAK KLS II APABILA NAIK
KELAS LEBIH TINGGI KELAS I/VIP
SELISIH BAYAR:

NAIK KELAS I = Rp.6.000.000 – Rp.5000.000

KELAS VIP= TARIF UMUM RS (?)- Rp.5.000.000
 PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

2. KOORDINASI MANFAAT
“PESERTA MEMBELI ASURANSI KES
TAMBAHAN/MEMILIKI ASURANSI KES DARI BADAN
PENJAMIN LAINNYA YG BEKERJASAMA DG BPJS KES”

PRINSIP KOORDINASI MANFAAT:

 PESERTA MEMILIKI > 1 ASURANSI/PENJAMIN
 ASURANSI TAMBAHAN BEKERJASAMA DG BPJS KES
 MANFAAT KOORDINASI TIDAK MELEBIHI TOTAL
BIAYA PELAYANAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
HAK :
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
KEWAJIBAN :
Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
KEWAJIBAN :
Pekerja Bukan Penerima Upah Dan Bukan Pekerja :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
SANKSI :
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
SANKSI :
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik
meliputi :
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik
meliputi :
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI
MANFAAT
 Definisi COB

Coordination of Benefit (COB) adalah suatu

proses dimana dua atau lebih penanggung
(payer) yang menanggung orang yang sama
untuk benefit asuransi kesehatan yang sama,
membatasi total benefit dalam jumlah tertentu
yang tidak melebihi jumlah pelayanan
kesehatan yang dibiayakan.
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
Manfaat Tambahan
KOMERSIAL

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri COB
Pelkes Rujukan Tingkat BPJS
Lanjutan KESEHATAN

Pelkes Tingkat Pertama

Asuransi Kesehatan Komersial yang sudah PKS dengan
BPJS Kesehatan
1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
2. PT. Sinar Mas
3. PT. Tugu Mandiri
4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk
5. PT. Lippo Gerneral Insurance
6. PT. AXA Financial Indonesia
7. PT. AXA Mandiri Financial Service
8. PT Arthagraha General Insurance
9. PT Asuransi Astra Buana
10. PT Avrist Assurance
 Lanjutan...

11. PT Asuransi Umum Mega

12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
13. PT Asuransi Takaful Keluarga
14. PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
18. PT Tugu Pratama Indonesia
19. PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
 Lanjutan...

20. PT Asuransi Central Asia

21. PT AIA Financial
22. PT Asuransi Jiwa Recapital
23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia
24. PT Astra Aviva Life
25. PT Bosowa Asuransi
26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
27. PT Equity Life Indonesia
28. PT Great Eastern Life Indonesia
29. PT MNC Life Assurance
30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha
COB dengan PT Jasa Raharja
 COB dengan PT JASA RAHARJA

Penjamin Kedua

BPJS Kesehatan
maksimal sebesar INA
CBG’s

Tarif RS atau Penjamin Pertama

yang disepakati
RS-Jasa Raharja
PT Jasa Raharja
 COB dengan ASURANSI TAMBAHAN
dan PT JASA RAHARJA
Penjamin Ketiga

Asuransi Tambahan

Penjamin Kedua

BPJS Kesehatan maksimal

sebesar INA CBG’s
Tarif RS atau
yang disepakati
RS-Jasa Raharja Penjamin Pertama

PT Jasa Raharja
 TERIMA KASIH

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PALEMBANG

Jl. Kol H. Burlian KM 5,5 No. 96A
Telp. 0711-355700 Fax. 0711-355772
Hotline Service : 08127308042
e-mail : kcu-palembang@bpjs-kesehatan.go.id
Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
Bagian Pelayanan
Syska : 08117300663 (PELAYANAN RS)
Yeni : 0812 79458878 (PELAYANAN PPK I)
 YOU CAN

W A U
WE CAN
IF WE THINK CAN
Sukses BPJS Kesehatan Sukses Kita Semua