PANDUAN PELAYANAN PASIEN JKN/BPJS KESEHATAN

RSIA SANTO YUSUF

TAHUN 2022

BAB. I
DEFINISI

1. Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial (Jaminan Kesehatan Nasional-JKN)

Sebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa pengertian yang patut
diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah :
 Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari
peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang
menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004).
 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan
Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan.
 Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial
Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang
bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi
dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
masyarakat yang layak.

2. Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) berikut :
 Prinsip Kegotongroyongan
Gotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup
bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam
SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang
kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan
peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN
bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandangbulu. Dengan demikian, melalui
prinsip gotong-royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 1

  Prinsip Nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah
nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama
adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan
dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di
manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta. Prinsip keterbukaan, kehati-
hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari
seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil
pengembangannya.

 Prinsip Portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang
berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

 Prinsip Kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkanagar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat
terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya
tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan
penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal,
bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga
pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.

 Prinsip Dana Amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan
penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana
tersebut untuk kesejahteraan peserta.

 Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar
kepentingan peserta.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 2

 BAB. II
SASARAN

A. PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia,
yang telah membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan orang tidak
mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :
˗ Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah. Termasuk
WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

˗ Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.Termasuk
WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.

˗ Bukan pekerja dan anggota keluarganya

a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun, terdiri dari :
˗ Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
˗ Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
˗ Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; Janda, duda, atau anak
yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun;
˗ Penerima pensiun lain; dan Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun.
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan;
f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
dan
g. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar iuran.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 3

B. ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
1. Pekerja Penerima Upah :
˗ Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri
dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
˗ Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah,
dengan kriteria :
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh
lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja :
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).
3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4
dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain
seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 4

 BAB. III
TATA LAKSANA PELAYANAN PASIEN JKN

A. Dasar Hukum :
1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN
2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS
3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan Kesehatan

B. Kebijakan Pelayanan Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan :

1. Sistem Rujukan
˗ Sistem rujukan berjenjang sesuai dengan kompetensi RS
2. Model Sistem Pelayanan BPJS
˗ Rumah Sakit (pelayanan sekunder), meliputi penanganan spesialistik dengan sistem
pembayaran menggunakan konsep INACBGs.
3. Ketentuan Kelas Perawatan
˗ Perlu dipahami ketentuan yang tercantum dalam Permenkes No 71 Tahun 2013
pasal 21 dan SE Dirjen BUK No.BN.04.01/1/2363/2013.
4. Ketentuan Pelayanan RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjut)
˗ Perlu dipelajari alur pelayanan, masa berlakunya SEP (Surat Eligibilitas Peserta),
Konsul internal dan Episode RJTL.
5. Ketentuan Pelayanan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjut)
˗ Perlu dipelajari alur pelayanan dan Episode RITL
6. Obat dan Alkes RJTL & RITL
˗ Obat : Pelajari peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 69
˗ Alkes : Pelajari Permenkes 71 th 2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014
pasal 28
7. Pelayanan Kesehatan Yang tidak di jamin
8. Pembayaran Faskes
˗ Perpres 12 tahun 2013 pasal 39

C. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Hak Peserta
1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor
BPJS Kesehatan.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 5

 Kewajiban Peserta
1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku ;
2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian,
kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;
3. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak
berhak;
4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

D. FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan Puskesmas
Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur).
b. Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)
˗ TNI Angkatan Darat : Poliklinik kesehatan dan Pos Kesehatan.
˗ TNI Angkatan Laut : Balai kesehatan A dan D, Balai Pengobatan A, B, dan C,
Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga Kedokteran Gigi.
˗ TNI Angkatan Udara : Seksi kesehatan TNI AU, Lembaga Kesehatan
Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut
(Lakesgilut).
c. Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik Indonesia (POLRI), terdiri dari Poliklinik
Induk POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain milik POLRI dan Tempat
Perawatan Sementara (TPS) POLRI.
d. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri dari Praktek Dokter Umum
Perseorangan, Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter Umum / Klinik 24
Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS Pratama..

2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :

a. Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS Umum Pemerintah Pusat (RSUP),
RS Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS Umum Bhayangkara
(POLRI), RS Umum Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskular), RS
Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Ibu dan Anak,
RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Lain yang telah terakreditasi, RS
Bergerak dan RS Lapangan.
b. Balai Kesehatan, terdiri dari : Balai Kesehatan Paru Masyarakat, Balai Kesehatan
Mata Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai Kesehatan Jiwa.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 6

 3. Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung dengan BPJS
Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
meliputi :
a. Laboratorium Kesehatan
b. Apotek
c. Unit Transfusi Darah
d. Optik

E. PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik
yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan
dan rawat inap, yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f. Pelayanan darah;
g. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah
tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
h. Perawatan inap non intensif; dan
i. Perawatan inap di ruang intensif.

3. Persalinan.
Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa melihat
anak hidup/meninggal kecuali peserta PBI

4. Ambulan.
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas
kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 7

F. TATA CARA PELAYANAN PASIEN JKN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
tempat Peserta terdaftar.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a. Peserta datang ke Front Office Rumah Sakit dengan menyerahkan surat rujukan
dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah kontrol pasca rawat inap.
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan pelayanan
lanjutan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas Kesehatan tingkat
lanjutan sesuai dengan indikasi medis.

3. Pelayanan Kegawat Daruratan (Emergency):

a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan.
b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh
pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
d. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasiltas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

G. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja sampai nilai
yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 8

 8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
yang diberikan.
17. Klaim perorangan.

H. PERSYARATAN REGISTRASI PASIEN JKN

1. Pasien BPJS, di minta kartu peserta BPJS (Askes PNS/Pesiunan, KTA TNI/POLRI,
Jamsostek, Jamkesmas).
2. Bila keluarga dari TNI/POLRI selain KTA minta kartu keluarga (bila belum memiliki
kartu BPJS).
3. Pasien tujuan Poliklinik surat rujukan dari faskes layanan primer.
4. Entri nomor peserta pada kartu & data pasien utk diterbitkan SEP, legalisasi ke petugas
BPJS.
5. Diluar jam kerja dilegalisasi pada hari kerja berikutnya.
6. Pasien ranap, check kamar sesuai dgn kelas perawatan yang ada pada kartu.
7. Apabila pasien meminta naik kelas dari haknya, maka di buatkan Informed concent
untuk pembayaran selisih biaya.

I. TEMPAT PELAYANAN PASIEN JKN :

 Instalasi Gawat Darurat :
1. Setiap pasien yang datang ke IGD ditanya apakah peserta BPJS
2. Semua obat / alkes berpedoman pada FORNAS atau DPHO ASKES 2013
3. Dokter IGD berdasarkan kriteria gawat darurat 144+ life saving (Mengancam
nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan, gangguan jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi, penurunan kesadaran, dan gangguan hemodinamik) untuk
menentukan Rajal/Ranap, bila termasuk kriteria selanjutnya keluarga diarahkan ke
registrasi untuk mendaftar sebagai pasien BPJS
4. Rajal : dokter IGD menulis diagnosa pada SJP dan menandatanganinya
 Pasien/keluarga menandatangani bukti telah mendapatkan pelayanan
 Pasien yg mengaku peserta BPJS tapi tidak dapat menunjukkan kartu/tertinggal,
layani sbg pasien BPJS dan jika sampai pasien di pulangkan belum menunjukkan
kartu, pasien bayar dahulu sebagai jaminan. Setelah kartu diantar (1 x 24 jam)
uang jaminan dikembalikan.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 9

 5. Ranap : verifikator BPJS akan menanda tangani SEP pada keesokan harinya
 Pasien di berikan surat pengantar rawat inap.
 Bila pasien di rujuk maka dibuat print surat rujukan, lampirkan SEP dari BPJS
disertai surat rujukan dari Dokter .
 Pasien yg mengaku peserta BPJS tapi tidak dapat menunjukkan kartu/tertinggal,
layani sebagai pasien BPJS diberikan waktu 3x24 jam, apabila tidak dapat
menunjukkan kepesertaan sampai pasien pulang, maka menjadi jaminan Pribadi
 Pasien diantar oleh perawat IGD ke ruang perawatan

 Klinik Rawat Jalan :

1. Ingatkan dokter bahwa pasien tersebut peserta BPJS dengan menunjukkan stiker
atau surat rujukan.
2. Semua obat berpedoman pada FORNAS/DPHO 2013.
3. Pasien dgn kondisi belum stabil shg belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa
pasien masih dalam perawatan dengan memberikan copy surat rujukan kepada
pasien.
4. Apabila Dokter tidak memberikan surat keterangan/copy rujukan, maka untuk
kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan baru dari Faskes tingkat
pertama.
5. Pasien dalam kondisi sudah stabil di kembalikan ke Faskes tingkat pertama, Dokter
memberikan surat rujuk balik.
6. Dokter mengisi diagnosa, tindakan, pemeriksaan penunjang pada surat keterangan
dokter dan menandatanganinya.
7. Penyakit kronis dokter dapat menulis resep obat penyakit kronis (Prolanis) untuk
1 bulan.
8. Pasien yang memerlukan rawat inap, registrasi menerbitkan SEP rawat inap

 Ruang Perawatan :
1. Pada saat melapor ke dokter ingatkan bahwa pasien peserta BPJS.
2. Semua obat berpedoman pada FORNAS/DPHO 2013.
3. Dalam 24 jam pertama diharapkan DPJP sudah menegakkan diagnosa kerja.
4. Diagnosa tersebut segera dilaporkan kepada Koder untuk mendapatkan plafon
paket INA CBG’s.
5. Verifikator akan mengontrol biaya dan bila biaya sudah mendekati plafon paket
INA-CBG’s maka perawat/PJ/Kepala ruangan memberitahukan dokter DPJP
6. Kasus yg tidak dapat di tangani (level 3) segera dirujuk ke RS type A/B
7. Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat
dikelas perawatan 1 tingkat dari hak kelasnya paling lama 3 hari, bila kamar yang
menjadi haknya tetap penuh maka dirujuk ke RS lain, bila menolak maka pasien
BPJS membayar selisih biaya dan membuat surat pernyataan yang ditulis tangan
(informed consent)
8. Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas 1 tingkat diatasnya penuh, peserta
dirawat 1 tingkat lebih rendah paling lama 3 hari bila setelah 3 hari kamar tetap
penuh maka dirujuk ke RS atau tetap di kelas tersebut dan jaminan sesuai kelas
tersebut.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 10

 9. Bila hanya ada kamar VIP, pasien menolak untuk dirujuk maka pasien
diinformasikan untuk membayar selisih biaya yaitu 75% dari INA-CBG’s kelas 1
10. Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh maka Pihak RS
menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara dengan difasilitasi
oleh Pihak RS dan berkoordinasi dengan Pihak BPJS Kesehatan.
11. Dokter mengisi diagnosa primer, dan bila ada diagnosa sekunder dan tindakan
yang dilakukan dokter memberi paraf sebelah kanannya dan tanda tangan pada
bagian bawah pada Resume medis.
12. DPJP mengisi formulir resume medis dan menulis kapan kontrol di klinik rawat
jalan
13. Setelah perawatan pasien selesai, pasien dapat kembali untuk melakukan kontrol 1x
selang 1 minggu dari hari pulang pasien sesuai indikasi medis, dan selanjutnya
pasien dirujuk kembali ke FKTP terdaftar
14. Saat pasien di izinkan pulang, perawat ruangan menyiapkan berkas penagihan
sesuai check list
15. Bila pasien di rujuk di buatkan surat rujukan dari BPJS dilampirkan surat rujukan
dari Dokter

 Instalasi Farmasi :
1. Jika dokter tetap meminta obat tersebut, dokter mengisi form pemintaan obat di luar
FORNAS yang disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapi dan Direktur, biaya
menjadi tanggungan RS.
2. Pelayanan obat kronis bisa di berikan 1 bln, 7 hr masuk dalam paket INA-CBG’s
dan 23 harinya dapat di tagihkan tersendiri ke BPJS sesuai pemakaian.
Dengan menggunakan aplikasi BPJS Apotek online.
3. Permintaan alkes (di luar paket INA-CBG’s ) dibuat form keterangan dari dokter
rangkap 2 dan ada tanda tangan pasien.

 Verifikator RS :
Self correction klaim pasien JKN, a.l:
1. Melakukan verifikasi administrasi dan pelayanan kesehatan sesuai juknis verifikasi
klaim BPJS Kesehatan 2020, kebijakan internal RSIA Santo Yusuf dan peraturan
perundangan terkait yang berlaku.
2. Melakukan koreksi bila terjadi kekeliruan prosedur administrasi atau pelayanan.
3. Mendampingi Coder dalam koding diagnosis primer, sekunder dan tindakan /
prosedur agar nilai klaim benar dan tepat.
4. Kontrol biaya yang timbul setiap hari.
5. Memberitahukan kepada ruangan jumlah biaya yang sudah terpakai

 Koder :
1. Menerima berkas tagihan beserta rincian RS yang sudah lengkap dengan diagnose.
2. Entri semua data ke program INA-CBG’s dan di print kemudian semua berkas
ditagihkan.
3. Pengelolaan rekam medis yang lengkap, baik dan benar agar memperlancar klaim.
4. Pengelolaan koding dan koordinasi semua coder untuk menjamin klaim yang benar
dan tepat serta terhindar dari tuntutan hukum.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 11

J. ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN JKN/BPJSK

PASIEN
- Ambil Nomor Antrian
- Menunggu Panggilan

PETUGAS PENDAFTARAN
- Verifikasi Jaminan ( Surat
Rujukan)
- Registrasi Sistem &
Cetak SEP

NURSE STATION
POLIKLINIK

Alur PELAYANAN KLINIK Form Pemeriksaan

Pelayanan SPESIALIS Dibawa ke Bagian
Ranap Penunjang

TIDAK PELAYANAN
RAWAT PENUNJANG
Petugas Pendaftaran INAP -Form Permintaan +
membuat Rujukan Hasil
Online

KASIR
- ttd Billing
- persyaratan BPJS( surat
kontrol, surat rujukan asli )

PELAYANAN
FARMASI

PASIEN
PULANG

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 12

K. ALUR PELAYANAN PASIEN IGD JKN/BPJSK

PASIEN BPJS IGD

(Dengan/Tanpa Rujukan),
Kriteria kasus Emergency

PETUGAS PENDAFTARAN
- Kartu BPJS Pasien
- Mencetak SEP

PEMERIKSAAN
PELAYANAN IGD
PENUNJANG

Alur Pelayanan KASIR

Rawat inap (TTD Billing)

PELAYANAN
FARMASI
(Pasien Pulang
dengan Obat 1
hari )

PASIEN PULANG

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 13

L. ALUR PELAYANAN RAWAT INAP PASIEN JKN/BPJSK

PASIEN

IGD RAWAT JALAN

INDIKASI RAWAT INAP

PETUGAS PENDAFTARAN
- Ketersediaan Tempat Tidur
- Cetak Sep Ranap

PASIEN MENDAPATKAN
TEMPAT DAN DIANTAR
PERAWAT MENUJU RUANG
RAWAT

PROSES PELAYANAN DI
RAWAT INAP

MENINGGAL
BELUM SEMBUH SEMBUH
(Pasien di ruang
MIKAEL)

DIPERBOLEHKAN
PULANG OLEH DOKTER
DIRUJUK APS

KASIR

PULANG

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 14

M. ALUR ADMINISTRASI KLAIM RAWAT INAP PASIEN JKN/BPJSK (Vedika)
PELAYANAN KLINIK SPESIALIS ATAU IGD

RAWAT INAP

KELENGKAPAN BERKAS
- SPRI
- SEP
-Hasil Pemeriksaan Penunjang

PJ RANAP
(Melengkapi berkas RM sebelum
dikembalikan ke Ruangan Rekam medis)

REKAM MEDIS
- Mengecek kembali kelengkapan Berkas RM
- Menyerahkan berkas RM ke Ruang Casemix

CODER RANAP
- Melengkapi Berkas RM sesuai SEP dan Billing
- Copy resume dan Pemeriksaan Penunjang
- Klaim Ina-Cbgs

CASE MANAGER
Berkas diverifikasi oleh PJ Casemix (
Verifikator Internal RS)

CODER
- Scan Berkas klaim
- membuat persuratan klaim
- mengirim TXT ke aplikasi V-Claim

KLAIM KE BPJS

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 15

N. TATA LAKSANA RAWAT INAP
Permenkes No. 28 Tahun 2014, Bab. IV hal 27-28
1. Kamar Penuh : Misal Hak Pasien Kelas 1
˗ Boleh naik 1 tingkat dari hak kelasnya selama maksimal 3 hari, bila kamar yang
menjadi haknya tetap penuh maka dirujuk ke RS lain, bila menolak maka pasien
BPJS membayar selisih biaya dan membuat surat pernyataan yang ditulis tangan
(informed consent)
˗ Turun 1 tingkat lebih rendah maksimal 3 hari bila setelah 3 hari kamar tetap penuh
maka dirujuk ke RS atau tetap di kelas tersebut dan jaminan sesuai kelas tersebut.
˗ Bila hanya ada kamar VIP, pasien menolak untuk dirujuk maka pasien
diinformasikan untuk membayar selisih biaya yaitu seluruh komponen biaya RS
dikurangi dengan biaya paket kelas 1 INA-CBG’s
˗ Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh maka Pihak RS
menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara dengan difasilitasi
oleh Pihak RS dan berkoordinasi dengan Pihak BPJS Kesehatan.
2. Perhitungan Iur Biaya :
˗ Bila naik kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri misal : kelas 2 naik ke
kelas 1 maka perhitungan iur biaya yaitu biaya paket INA-CBG’s kelas 1
dikurangi dengan biaya paket INA-CBG’s kelas 2
˗ Bila naik ke kelas VIP: misal dari dari kelas 1 ke VIP maka perhitungan iur
biayanya adalah 75% dari biaya paket INA-CBG’s kelas 1.
3. Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memiliki kelas yang lebih tinggi dari haknya.
4. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam
satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.

O. PENJAMINAN BAYI BARU LAHIR, SURAT KONTROL DAN RUJUK BALIK:

Berdasarkan Surat edaran No : 1526/IV-01/1221 perihal Penjaminan Bayi Baru Lahir,
Kontrol dan Rujuk Balik
1. Bedasarkan PMK nomor 26 tahun 2021 BAB III, Bayi baru lahir dengan tindakan
persalinan dalam kondisi sehat yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial, maka
klaim bayi dibayarkan dalam 1 paket persalinan ibunya sehingga tidak diterbitkan SEP
rawat inap
2. Setelah perawatan pasien selesai, pasien dapat kembali untuk melakukan kontrol ulang
sesuai indikasi medis dan selanjutnya pasien dirujuk kembali ke FKTP terdaftar
3. Apabila berdasarkan penilaian DPJP, peserta masih memerlukan kontrol > 1x, maka
peserta diberikan surat kontrol oleh DPJP dan berlaku sesuai masa berlaku rujukan
FKTP 90 hari

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 16

 4. Surat kontrol pasca rawat inap yang diterbitkan untuk peserta yang menjalani episode
rawat inap hanya berlaku 1x kunjungan, selanjutnya apabila diperlukan kontrol kembali,
maka peserta kembali ke FKTP
5. Apabila dokter spesialis memberikan surat keterangan rujuk balik, maka untuk
perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa surat rujuk balik
6. Apabila dokter spesialis tidak memberikan surat keterangan bahwa pasien masih
memerlukan perawatan di FKRTL, maka pada kunjungan berikutnya pasien harus
melalui FKTP
7. Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit kronis (DM, hipertensi, jantung, asma,
PPOK, epilepsy, skizofren, stroke dan SLE) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah
dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter
spesialis
P. KENDALI MUTU DAN BIAYA
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya dilakukan melalui:
* KOMITE MEDIS membentuk TIM AUDIT MEDIS yang terdiri dari unsur profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
 Tim Case-mix, dapat melakukan Verifikasi kesesuaian diagnosa di Surat
keterangan dokter dan resume medis, memakai ICD 10 & 9CM, sehingga koding
sesuai indikasi medis.
Q. PENCEGAHAN DAN KECURANGAN JKN DI FKRTL
Sesuai dengan PMK No. 36 tahun 2015 tentang Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem JKN :
1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning
3. Klaim palsu/phantom billing
4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills
5. Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or fragmentation
6. Rujukan semu/self-reherals
7. Tagihan berulang/repeat billing
8. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length stay
9. Mamanipulasi kelas perawatan/type of roomcharge
10. Memerlukan tindakan yang tidak perlu/no medical value
11. Penyimpangan terhadap standar / standar of care
12. Melakukan pengobatan yang tidak perlu / unnecessary treatment
13. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
14. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya / phantom visit
15. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya / phantom proceure
16. Admisi yang berulang / readmisi
17. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai untuk memperoleh keuntungan tertentu
18. Meminta cost - sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
19. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain no 1 sampai dengan 18

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 17

 BAB. IV
KEBIJAKAN INTERNAL RUMAH SAKIT

 Unit Rawat Jalan

1. Apabila pasien hamil melakukan USG namun tidak ada kelainan/penyulit, dapat
dikembalikan ke faskes 1, hanya 1x per Trimester.
2. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi hanya dapat dilakukan 1 item perkedatangan
(DR, DL, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDS, GDP, GD2PP, FL, Bilirubin, UL,
Rontgen Thorax)
3. Apabila pasien mendapatkan surat kontrol dan ditulis DPJP < 1 minggu, mohon ingatkan
kembali DPJP nya dan perawat rajal/FO berhak mengubah menjadi 1 minggu setelah
berobat kecuali mendapatkan rujukan baru
4. Apabila pasien kontrol post SC untuk tidak dilakukan USG + GV, kecuali dicurigai
terdapat penyakit lain (tercantum dalam hasil USG)
5. Apabila dalam pelaksanaan di lapangan peserta tersebut memerlukan kontrol ulang yang
lebih lama dari ketentuan diatas, maka pelayanan selanjutnya melalui sistem rujukan
berjenjang (melalui FKTP) sesuai ketentuan yang berlaku
6. Apabila pasien kontrol dengan membawa hasil laboratorium dari luar, maka dilampirkan

 Unit Rawat Inap

1. Melakukan perawatan maksimal 5 hari
2. Untuk pemberian obat injeksi Omeprazole, metronidazole, levofloxacin, PCT inf dan
obat-obatan lain dengan harga > 65.000 hanya dapat diberikan 1x, apabila lebih dari 1
maka konfirmasi casemix
3. Untuk pemberian gelofusin infus, mohon untuk konfirmasi casemix kecuali emergensi
(mengancam nyawa)
4. Untuk pemeriksaan IgM&IgG dengue dan IgM Salmonella konfirmasi casemix
dikarenakan harga 400.000 dan tidak TOP-UP diagnosa
5. Apabila pasien masuk dengan diagnosa Diare, maka harus dilakukan pemeriksaan Feses
Lengkap
6. Apabila pasien dengan diagnosa Anemia, pemberian transfusi hanya diberikan 1 bag
darah, apabila membutuhkan lebih maka konfirmasi casemix
7. Apabila pasien dengan diagnosa PEB/HDK maka wajib dilakukan pemeriksaan Urin
Lengkap (bila belum ada hasil UL dari tempat rujukan)
8. Apabila pasien dengan diagnosa Bronkopneumonia, maka wajib dilakukan Rontgen
Thorax dan Darah Lengkap/Rutin
9. Apabila pasien awal masuk rawat inap dengan pembayaran pribadi, maka saat berproses
didalam tidak dapat diubah menjadi BPJS
10. Apabila pasien masuk dengan rencana pematangan paru kemudian dilanjutkan SC, maka
baiknya SC ditunda 1 minggu kemudian kecuali keadaan cito

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 18

 Unit Perina / HCU bayi
1. Pasien HCU bayi untuk bayi yang mendapatkan Oksigen/CPAP dan WAJIB dilakukan
pemeriksaan Rontgen Thorax dan GDS
2. Tingkat pelayanan HCU bayi adalah tingkat II A yaitu asuhan neonatal dengan
ketergantungan tinggi (ruang rawat neonatus dengan asuhan khusus).
3. Kemampuan unit perinatal tingkat II A dengan kemampuan untuk menggunakan
ventilasi mekanik non invasif selama suatu jangka waktu yang singkat (<24 jam) atau
CPAP (Continous Positive Airway Pressure) untuk dilakukan life-saving

 Unit IGD
1. Pasien dengan diagnosa Mioma uteri/KET/laparatomi/operasi besar lain nya yang masih
rujukan/tidak emergensi (datang ke IGD) dapat ditolak oleh SPGDT karena akan high
cost. kecuali pasien emergensi yang langsung datang, maka ditangani keadaan
emergensinya
2. Pasien dengan diagnosa Ruptur perineum yang bukan partus spontan di RSIA St Yusuf,
maka dapat ditolak oleh SPGDT dikarenakan high cost.
3. Apabila pasien hendak rawat inap namun belum ada 30 hari dari rawat inap sebelumnya
dan dengan diagnosa yang sama, maka tidak dapat tercover karena dianggap sebagai 1
periode berobat, sehingga disarankan untuk pribadi/asuransi/rujuk
4. Pemberian obat-obatan (termasuk obat emergensi) hanya untuk 1 hari saja
5. Untuk pasien dengan diagnosa Demam Tifoid : Berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No HK.02.02/MENKES/514/2015 : dikatakan positif demam tifoid
apabila titer agglutinin O minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer hingga 4x lipat
pada pemeriksaan ulang dengan interval 5-7 hari
6. Untuk pasien dengan Diagnosa DBD : Diagnosa DBD ditegakkan berdasarkan kriteria
klinis dan laboratorium (WHO 1997), terdapat dilampiran:
- Kriteria klinis :
 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 3-7 hari
 Terdapat manifestasi perdarahan : uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis,
dll
 Syok : nadi cepat dan lemah, serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan
tangan dingin, kulit lembab dan pasien gelisah
- Kriteria Laboratorium :
 Trombositopenia (100.000/µl atau kurang)
 Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur
dan jenis kelamin

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 19

 BAB. V
DOKUMENTASI

1. Kartu Peserta BPJS/KISS/ASKES

2. Kartu Keluarga/KTP
3. Surat Rujukan Faskes Primer
4. Resume Medis Pasien
5. Surat Keterangan Dokter
6. Formulir Pemeriksaan penunjang
7. Surat Rujukan Internal
8. Surat Rujukan Eksternal
9. Surat Kontrol
10. Surat Rujuk balik
11. SOP Alur Administrasi Pasien JKN/BPJSK
12. SOP Alur Pelayanan IGD Pasien JKN/BPJSK
13. SOP Alur Pelayanan Rawat Jalan Pasien JKN/BPJSK
14. SOP Alur Pelayanan Rawat Inap Pasien JKN/BPJSK
15. Alur DBD

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 20

 KRITERIA GAWAT DARURAT

NO BAGIAN DIAGNOSA
I. ANAK 1 Anemia sedang /berat
2 Apnea/gasping
3 Bayi ikterus, anak ikterus
4 Bayi kecil/premature
5 Cardiac arrest /payah jantung
6 Cyanotic Spell(penyakit jantung)
7 Diare profus (>10x/hari) disertai dehidrasi
8 Difteri
ataupun tidak
9 Ditemukan bising jantung, aritmia
10 Edema/bengkak seluruh badan
11 Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
12 Gagal ginjal akut
13 Gangguan kesadaran,fungsi vital masih baik
14 Hematuri
15 Hipertensi Berat
16 Hipotensi /syok ringan s/d sedang
17 Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih
baik
18 Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
19 Kejang disertai penurunan kesadaran
20 (minyak tanah,baygon)
Muntah profis (>6hari) disertai dehidrasi atau tidak
21 Panas tinggi > 400C
22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada
retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
23 Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih
24 Shock berat (profound) : nadi tidak teraba, tekanan darah
baik
tak terukur termasuk DSS.
25 Tetanus
26 Tidak kencing >8 jam
27 Tifus abdominalis dengan komplikasi

II BEDAH 1 Abses cerebri

2 Abses sub mandibula
3 Amputasi penis
4 Anuria
5 Apendicitis acute
6 Atresiaani (tidak bisaBABsama sekali)
7 BPH dengan retensio urin
8 Cedera kepala berat
9 Cedera kepala sedang
10 Cedera tulang belakang (vertebral)
11 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas,
13 Cellulitis
14 antara lain : akut
Cholesistitis
15 Corpus alienum pada :
a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan
a. Intra cranial b. Leher
Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA Sttertutup
Yusuf Page 21
c. Thorax
b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan
 16 CVA bleeding
17 Dislokasi persendian
18 Drowning
19 Flail chest
20 Fraktur tulang kepala
21 Gastrokikis
22 Gigitan binatang / manusia
23 Hanging
24 Hematothorax dan pneumothorax
25 Hematuria
26 Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
27 Hernia incarcerate
28 Hidrochepalus dengan TIK meningkat
29 Hirschprung disease
30 Ileus Obstruksi
31 Internal Bleeding
32 Luka Bakar
33 Luka terbuka daerah abdomen
34 Luka terbuka daerah kepala
35 Luka terbuka daerah thorax
36 Meningokel / myelokel pecah
37 Multiple trauma
38 Omfalokel pecah
39 Pankreatitis akut

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 22

 40 Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
41 Patah tulang iga multiple
42 Patah tulang leher
43 Patah tulang terbuka
44 Patah tulang tertutup
45 Periappendicullata infiltrate
46 Peritonitis generalisata
47 Phlegmon dasar mulut
48 Priapismus
49 Prolaps rekti
50 Rectal bleeding
51 Ruptur otot dan tendon
52 Strangulasi penis
53 Tension pneumothoraks
54 Tetanus generalisata
55 Torsio testis
56 Tracheo esophagus fistel
57 Trauma tajam dan tumpul daerah leher
58 Trauma tumpul abdomen
59 Traumatik amputasi
60 Tumor otak dengan penurunan kesadaran
61 Unstable pelvis
62 Urosepsi

III Kardiovaskular 1 Aritmia

2 Aritmia dan shock
3 Cor Pulmonale decompensata yang akut
4 Edema paru akut
5 Henti jantung
6 Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi
7 Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
8 enchephalopati,
Kelainan jantungCVA)
bawaan dengan gangguan ABC
9 Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway
10 (Airway
Krisis Breathing
hipertensi
Breathing Circulation)
Circulation)
11 Miokarditis dengan shock
12 Nyeri dada
13 Sesak nafas karena payah jantung
14 Syncope karena penyakit jantung

IV Kebidanan 1 Abortus
2 Distosia
3 Eklampsia
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
5 Perdarahan Antepartum
6 Perdarahan Postpartum
7 Inversio Uteri
8 Febris Puerperalis
9 Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
10 Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan
dengan penyulit

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 23

 V Mata 1 Benda asing di kornea mata / kelopak mata
2 Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
3 Dakriosistisis akut
4 Endoftalmitis/panoftalmitis
5 Glaukoma :
6 Penurunan tajam penglihatan mendadak :
7 a. Akut Orbita
Selulitis
8 a. Ablasio
Semua retinakornea
kelainan b. CRAOmata :
9 b. Sekunder
Semua trauma mata :
10 c.
a. Vitreous bleeding
Erosi sinus
Trombosis kavernosis
11 a. Trauma tumpul
Tumororbita dengan perdarahan
12 b. Ulkusskleritis/iritasi
Uveitis/ / abses c. Descematolis
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
VI Paru-paru 1 Asma bronchitis moderate severe
c. Trauma tajam/tajam tembus
2 Aspirasi pneumonia
3 Emboli paru
4 Gagal nafas
5 Injury paru
6 Massive hemoptisis
7 Massive pleural effusion
8 Oedema paru non cardiogenic
9 Open/closed pneumathorax
10 P.P.O.M Exacerbasi akut
11 Pneumonia sepsis
12 Pneumathorax ventil
13 Reccurent Haemoptoe
14 Status Asmaticus
15 Tenggelam

VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengue (DBD)

2 Demam tifoid
Dalam 3 Difteri
4 Disequilebrium pasca HD
5 Gagal ginjal akut
6 GEA dan dehidrasi
7 Hematemesis melena
8 Hematochezia
9 Hipertensi maligna
10 Keracunan makanan
11 Keracunan obat
12 Koma metabolic
13 Leptospirosis
14 Malaria
15 Observasi shock

VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher

2 Benda asing laring/ trachea/bronkus, dan benda asing
3 Benda asing telinga dan hidung
tenggorokan
4 Disfagia

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 24

 5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson
6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasialis akut
9 Perdarahan di bidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
12 Tuli mendadak
13 Vertigo (berat)

IX Syaraf 1 Kejang
2 Stroke
3 Meningo enchepalitis

Permenkes No. 5 tahun 2014 yg dijadikan acuan berjudul Panduan Praktik Klinik di Faskes
Tingkat Pertama, dimana di dalamnya tertera panduan diagnostik dan penatalaksanaan penyakit,
yang di dalamnya terdapat aturan kapan harus dirujuk ke tingkat lanjutan. Jadi bukan berarti
semua penyakit tersebut nonspesialistik, harus ditangani di FKTP dan tidak boleh dirujuk.

Inilah daftar 155 penyakit yang ditanggung BPJS di FKTP

o Abortus spontan komplit

o Abortus mengancam/insipiens
o Abortus spontan inkomplit
o Alergi makanan
o Anemia defisiensi besi
o Anemia defisiensi besi pada kehamilan
o Angina pektoris
o Apendisitis akut
o Artritis Osteoartritis
o Artritis Reumatoid
o Askariasis
o Asma Bronkial
o Astigmatism ringan
o Bell’s Palsy
o Benda asing di hidung
o Benda asing di konjungtiva
o Blefaritis
o Bronkritis akut
o Buta senja
o Cardiorespiratory arrest
o Cutaneus larva migran
o Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya
o Demam dengue, DHF Demam tifoid
o Demensia
o Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 25

o Dermatitis kontak alergika
o Dermatitis kontak iritan
o Dermatitis numularis
o Dermatitis seboroik
o Tinea kapitis
o Tinea barbae
o Tinea fasialis
o Tinea korporis
o Tinea manum
o Tinea unguium
o Tinea kruris
o Tinea pedis
o Diabetes melitus tipe 1
o Diabetes melitus tipe 2
o Disentri basiler dan amuba
o Dislipidemia
o Eklampsia
o Epilepsi
o Epistaksis
o Exanthematous drug eruption
o Fixed drug eruption
o Faringitis
o Filariasis
o Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
o Fraktur terbuka, tertutup
o Furunkel pada hidung
o Gagal jantung akut
o Gagal jantung kronik
o Gangguan campuran anxietas dan depresi
o Gangguan psikotik
o Gastritis
o Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
o Glaukoma akut
o Gonore
o Hemoroid grade 1-2
o Hepatitis A
o Hepatitis B
o Herpes simpleks tanpa komplikasi
o Herpes zoster tanpa komplikasi
o Hiperemesis gravidarum
o Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
o Hipermetropia ringan
o Hipertensi esensial
o Hiperuricemia (Gout)

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 26

o Hipoglikemia ringan
o HIV AIDS tanpa komplikasi
o Hordeolum
o Infark miokard
o Infark serebral/Stroke
o Infeksi pada umbilikus
o Infeksi saluran kemih
o Influenza
o Insomnia
o Intoleransi makanan
o Kandidiasis mulut
o Katarak
o Kehamilan normal
o Kejang demam
o Keracunan makanan
o Ketuban Pecah Dini (KPD)
o Kolesistitis
o Konjungtivitis
o Laringitis
o Lepra
o Leptospirosis (tanpa komplikasi)
o Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
o Limfadenitis
o Lipoma
o Luka bakar derajat 1 dan 2
o Malabsorbsi makanan
o Malaria
o Malnutiris energi-protein
o Mastitis
o Mata kering
o Migren
o Miliaria
o Miopia ringan
o Moluskum kontagiosum
o Morbili tanpa komplikasi
o Napkin eczema
o Obesitas
o Otitis eksterna
o Otitis media akut
o Parotitis
o Pedikulosis kapitis
o Penyakit cacing tambang
o Perdarahan saluran cerna bagian atas
o Perdarahan saluran cerna bagian bawah

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 27

o Perdarahan post partum
o Perdarahan subkonjungtiva
o Peritonitis
o Pertusis
o Persalinan lama
o Pitiriasis rosea
o Pioderma
o Pitiriasis versikolor
o Pneumonia aspirasi
o Pneumonia, bronkopneumonia
o Polimialgia reumatik
o Pre-eklampsia
o Presbiopia
o Rabies
o Reaksi anafilaktik
o Reaksi gigitan serangga
o Refluks gastroesofageal
o Rhinitis akut
o Rhinitis alergika
o Rhinitis vasomotor
o Ruptur perineum tingkat 1-2
o Serumen prop
o Sifilis stadium 1 dan 2
o Skabies
o Skistosomiasis
o Status Epileptikus
o Strongiloidiasis
o Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
o Taeniasis
o Takikardi
o Tension headache
o Tetanus
o Tirotoksikosis
o Tonsilitis
o Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
o Urtikaria (akut dan kronis)
o Vaginitis
o Varisela tanpa komplikasi
o Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
o Veruka vulgaris
o Vulvitis

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 28

 TANYA-JAWAB SEPUTAR JKN/BPJSK

1. Pertanyaan :
Beberapa Jenis Pemeriksaan penunjang yang bisa TOP-UP ?
Jawab :

CASE MIX GROUP UNTUK OBAT ( TOP-UP)

Jenis
No Nama Obat Jenis Penyakit
Perawatan
I21.0 : Acute transmural myocardial infarction of
1 Streptokinase R Inap
anterior wall
I21.1 : Acute transmural myocardial infarction of
interior wall
I21.2 : Acute transmural myocardial infarction of
other sites
I21.3 : Acute transmural myocardial infarction of
unspecified site
I21.4 : Acute subendocardial myocardial
infarction
I21.9 : Stemi
I23.3 : Ruptur of cardiac wall without
haemopericardium as current complication
following acute myocardial infarction
2 Deferiprone D56.1 : Beta thalasemia R Inap
D56.2 : Delta- Beta thalasemia
D56.3 : Thalasemia trait
D56.4 : Hereditary persentence of fetal
haemoglobin
D56.8 : Other thalasemia
3 Deferoksamin D56.1 : Beta thalasemia R Inap
D56.2 : Delta- Beta thalasemia
D56.3 : Thalasemia trait
D56.4 : Hereditary persentence of fetal
haemoglobin
D56.8 : Other thalasemia
4 Deferasirox D56.1 : Beta thalasemia R Inap
D56.2 : Delta- Beta thalasemia
D56.3 : Thalasemia trait
D56.4 : Hereditary persentence of fetal
haemoglobin
D56.8 : Other thalasemia

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 29

 Human
5 A02.1 : Salmonella Septicemia R Inap
Albumin
A02.7 : R Inap
A22.7 : Antrax Septicemia
A39.1 : Water house-Friderichsen syndrome
Meningococcal haemoragic adrenalitis
A39.2 : Acute meningococcaemia
A39.3 : Chronic meningococcaemia
A39.4 : Meningococcaemia unspecified
A39.8 : Other meningococcal infections
A39.9 : Meningococcal infections unspecified
A40.0 : Septicaemia Streptococcus. Group A
A40.1 : Septicaemia Streptococcus. Group B
A40.2 : Septicaemia Streptococcus. Group D
A40.3 : Septicaemia due to Streptococcus
Pneumonia
A40.8 : Other Streptococcal Septicaemia
A40.9 : Streptococcal Septicaemia, Unspesified
A41.0 : Septicaemia Staphylococcus Aureus
A41.1 : Septicaemia due to other spesified
staphylococcus
A41.2 : Septicaemia due to other unspesified
staphylococcus
A41.3 : Septicaemia due to Haemophilus
Influenza
A41.4 : Septicaemia due to Anaerobe exclude gas
gangren ( A.48.0)
A41.5 : Septicaemia due to other Gram Negative
organism
A41.8 : Other Spesified Septicaemia
A41.9 : Septicaemia unspesified / Septic Schok
A42.7 : Actinomycotic septicaemia
B37.7 : Candidal septicaemia
R57.1 : Hypovolaemic shock

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 30

 CASE MIX GROUP UNTUK ALKES DAN PROSEDUR ( TOP-UP)

Jenis
No PROSEDUR Jenis Penyakit
Perawatan
Tumor Pineal - 0713 : Biopsi of pituitary gland transfrontal
1 R Inap
Endoskopy approach
0714 : Biopsi of pituitary gland
transsphenoidal approach
0715 : Biopsi of pituitary gland unspecified
approach
0717 : Biopsi of pituitary gland
Hip
2 replacement/knee 8151 : Total Hip replacement R Inap
replacement
8152 : Partial Hip replacement
8153 : Revision of Hip replacement
8154 : Total knee replacement
8155 : Revision of knee replacement
3606 : Insertion of non-drug-eluting coronary
3 PCI
artery stent R Inap
3607 : Insertion of drug-eluting coronary
artery stent
3609 : Other removal of coronary artery
obstruction
4 Keratoplasty 1160 : Corneal transplant R Inap
1161 : Lamellar keratoplasty with autograf

1162 : Other lamellar keratoplasty

5 Pancreatectomy
Repair of septal
6 defect of heart with
prosthesis
1163 : Penetrating keratoplasty with autograft
1164 : Other penetrating keratoplasty
5251 : Proximal pancreatectomy R Inap
5252 : Distal pancreatectomy
5253 : Radical subtotal pancreatectomy
5259 : Other partial pancreatectomy
526 : Total pancreatectomy
3550 : Repair of unspecified septal defect of
R Inap
heart with prosthesis
3551 : Repair of atrial septal defect with
prosthesis open tecnigue
3552 : Repair of atrial septal defect with
prosthesis closed tecnigue

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 31

 3553 : Repair of ventricular septal defect with
prosthesis open tecnigue
3555 : Repair of ventricular septal defect with
prosthesis closed tecnigue
Stereotactic surgery
7 Z51.0 : R Inap
& Radioteraphy
9221 : Superficial radiation
9222 : Orthovoltage radiation
9223 : Radioisotopic teleradiotherapy
9224 : Teleradiotherapy using photons
9225 : Teleradiotherapy using electrons
9226 : Teleradiotherapy of other particulate
radiation
9227 : implantation or insertion of radioactive
elements
9228 : Injection or insillation of radiosotopes
9229 : Other radiotherapeutic prosedur
9230 : Stereotactic radiosurgery
9231 : Singele source photon radiosurgery
9232 : Multi- source photon radiosurgery
9233 : Particulate radiosurgery
9239 : Stereotactic radiosurgery,not elsewhere
classified
8 Torakotomy 3402 : Exploratory thoracotomy R Inap
3403 ; Reopening of recent thoracotomy site
Lobektomi/bilobekt
9 324 : lobektomy of lung R Inap
omy
329 : Other excision of lung
3332 : Artificial pneumothorax for collapse of
10 Air plumbage R Inap
lung
11 Timektomy 0780 : Thymectomy, not otherwise specified R Inap
0781 : Partial excision of thymus
0782 : Total excision of thymus
1473 : Mechanical vitrectomy by anterior
12 Vitrectomy R Inap
approach
1341 : Phacoemulsification and aspiration of
13 Phacoemulsification R Jalan
cataract
14 Microlaringoscopy 3141 : Tracheoscopy through artificial stoma R Jalan
3142 : laryngoscopy and other tracheoscopy
3144 : Closed ( endoscopy ) biopsy trachea

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 32

 5110 : Endoscopic retrograde
15 Cholangiograph R Jalan
cholangiopancreatography
5111 : Endoscopic retrograde
cholangiography
5114 : Other close (Endoscopic) biopsy of
biliary duct or sphincter of oddi.
5115 : Pressure measurement of sphincter of
oddi.
5213 : Endoscopic retrograde pancreatography
16 Other CT Scan 8741 : CT Scan thorax R Jalan
8801 : CT Scan abdomen
8838 : Other computerized axial tomography
9205 : Cardiovascular andhematopoietic scan
17 Nuclear Medicine R Jalan
and radioisotope function study
9215 : Scan pulmonary
18 MRI 8892 : MRI of chest and myocardium R Jalan
8893 : MRI of spinal canal
8897 : MRI of other and unspecified
Diagnostic and 9512 : Fluorescein angiography or angioscopy
19 R Jalan
imaging prosedur of of eye
Subdural grid 0293 : Implantation or replacemen of
20 R Inap
electrode intracranial neurostimulator lead.
21 Cotegraft 3581 : Total repair of tetralogy of fallot R Inap
22 TMJ Prothesis 765 : Temporomandibular arthroplasty R Inap

2. Pertanyaan :
Kamar Penuh: Misal Hak Pasien Kelas 1. Bagaimana cara menempatkan pasien tersebut :
Jawab : Harus sesuai dengan regulasi Perpres No. 28 Tahun 2015
˗ Boleh naik 1 tingkat dari hak kelasnya selama maksimal 3 hari, bila kamar
yang menjadi haknya tetap penuh maka dirujuk ke RS lain, bila menolak maka pasien
BPJS membayar selisih biaya dan membuat surat pernyataan yang ditulis tangan
(informed consent)
˗ Turun 1 tingkat lebih rendah maksimal 3 hari bila setelah 3 hari kamar tetap penuh
maka dirujuk ke RS atau tetap di kelas tersebut dan jaminan sesuai kelas tersebut.
˗ Bila hanya ada kamar VIP, pasien menolak untuk dirujuk maka pasien diinformasikan
untuk membayar selisih biaya yaitu 75% dari biaya paket kelas 1 INA-CBG’s

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 33

3. Pertanyaan :
Bagaimana cara Perhitungan Iur Biaya :regulasi Perpres No. 28 Tahun 2015
Jawab :
˗ Bila naik kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri misal : kelas 2 naik ke kelas 1
maka perhitungan iur biaya yaitu biaya paket INA-CBG’s kelas 1 dikurangi dengan
biaya paket INA-CBG’s kelas 2
˗ Bila naik ke kelas VIP: misal dari dari kelas 1 ke VIP maka perhitungan iur biayanya
adalah 75% dari biaya paket INA-CBG’s kelas 1

4. Pertanyaan :
Apabila pasien BPJS datang ke IGD tidak membawa bukti kartu sebagai peserta BPJS, apa
yang harus dilakukan ?
Jawab :
Pasien dilayani sebagai peserta BPJS dengan catatan sebagai berikut : pasien BPJS
membayar pribadi sebagai uang jaminan dan diberikan waktu sapai 1x 24 jam apabila pasien
tersebut tidak menunjukkan kartunya maka dianggap sebagai pasien umum dan uang
jaminan hilang

5. Pertanyaan :
Pasien datang berobat di IGD sudah ditanya tentang kepesertaan sebagai pasien BPJS dan
pasien sudah menanda tangani formulir Informed consent sebagai pasien umum, Apakah
pasien bisa berubah sebagai pasien BPJS ditengah perawatan yang sudah diterima ?
Jawab :
Tidak bisa, kecuali ada kesalahan dalam menentukan kriteria pasien gawar darurat 144 + life
saving.

6. Pertanyaan :
Apakah pasien BPJS boleh iur biaya?
Jawab :
Boleh, tergantung kasusnya

7. Pertanyaan :
Bila terjadi kecelakaan pasien JKN apa yg harus dilakukan ?
Jawab :
Bila itu karyawan suatu perusahaan yang ikut dalam BPJS Ketenagakerjaan maka akan
diproses sebagai BPJS Ketenagakerjaan, tetapi bila tidak maka dijamin sebagai BPJS
kesehatan dengan peraturan yang berlaku; misalnya kronologis bagaimana terjadinya
kecelakaan tsb.
Bila tidak dalam keadaan bekerja maka
a. Menulis kronologis kejadian dan ditanda tangani oleh Ketua RW/RT setempat,
b. bila kecelakaan lalulintas dijalan apakah kejadiannya tunggal atau ganda.
c. Bila tunggal  dijamin BPJS kesehatan
d. Bila ganda  ditanggung Jasa raharja 10 juta dan sisanya oleh BPJS kesehatan

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 34

8. Pertanyaan :
Apa yang dimaksud dengan ‘ SATU EPISODE’ ?
Jawab :
Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien
keluar rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk konsultasi/pemeriksaan
dokter dan/atau pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya. Untuk setiap episode
hanya dapat dilakukan satu kali klaim.
Pada sistem INA-CBG ada 2 episode yaitu episode rawat jalan dan rawat inap, dengan
beberapa kriteria di bawah ini :
1. Episode rawat jalan
1 (satu) episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien
dan dokter dan/atau pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan/atau tatalaksana
yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.
Ketentuan tambahan terkait dengan episode rawat jalan yaitu :
a) Pada pemeriksaan penunjang yang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama yaitu
pemeriksaan penunjang yang sesuai indikasi medis memerlukan persiapan khusus
dan atau kendala kapasitas pelayanan penunjang maka tidak dihitung sebagai
episode baru.
b) Pasien yang mendapatkan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan tersebut
tidak dapat diselesaikan pada hari yang sama akan mendapatkan pelayanan
konsultasi dokter lanjutan dan merupakan episode baru.
Contoh A :

Pasien A berkunjung ke dokter pada tanggal 1 Januari 2016 dan dilakukan

pemeriksaan penunjang kemudian konsultasi ke dokter kembali pada hari yang
sama, maka rangkaian tersebut adalah satu episode.

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 35

 Contoh B :

Pasien B datang ke rumah sakit tanggal 1 Januari 2016 karena pemeriksaan

penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama, sehingga pemeriksaan
penunjang dilakukan pada tanggal 2 januari 2016. Pada tanggal 3 januari 2016
pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter dengan membawa hasil
pemeriksaan penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien B adalah 2 episode
yaitu sebagai berikut :
(1) Episode pertama tanggal 1 januari 2016 dan 2 januari 2016 terdiri dari
konsultasi dokter dan pemeriksaan penunjang
(2) Episode kedua tanggal 3 januari 2016 untuk konsultasi dokter

Contoh C :

Pasien C (pasien lama) datang ke rumah sakit pada tanggal 9 Februari 2016 untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang. Pada tanggal 10 Februari 2016 pasien datang
kembali untuk konsultasi ke dokter. Maka episode pelayanan pasien C adalah satu
episode yaitu tanggal 10 Februari 2016 yang terdiri dari pemeriksaan penunjang
dan konsultasi dokter

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 36

 c) Dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi yang berkelanjutan di pelayanan
rawat jalan seperti radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik, rehabilitasi
psikososial, transfuse darah, dan pelayanan gigi, episode yang berlaku adalah per 1
(satu) kali kunjungan
d) Pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari yang sama,
terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana diagnosis satu dengan yang lain saling
berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung sebagai 1 (satu) episode
e) Pada rangkaian pertemuan konsultasi medis dalam rangka persiapan operasi maka
dihitung sebagai 1 (satu) episode dengan dibuktikan surat konsultasi dokter untuk
persiapan operasi
f) Pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau belum mendapatkan pelayanan
rawat inap, termasuk dalam 1 (satu) episode rawat jalan
g) Datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang
sama, maka keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun
dengan diagnosis yang sama.
h) Datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai episode baru:
IGD – POLI 1 EPISODE
i) Rawat inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya dirujuk, maka ditetapkan sebagai
episode rawat jalan dengan diagnosis yang ditegakkan pada akhir episode

2. Episode Rawat Inap

Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai
keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang
operasi.
Ketentuan tambahan terkait dengan episode rawat inap yaitu :
a. Rawat inap yang menjadi kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau
gawat darurat pada hari yang sama, maka pelayanan tersebut sudah termasuk dalam
1 (satu) episode rawat inap.
b. IGD lebih dari 6 jam termasuk dalam1 (satu) episode dan diklaimkan rawat inap
kelas 3.
c. Pelayanan rawat inap yang lama perawatan kurang dari 6 jam dan pasien meninggal
termasuk 1 (satu) episode rawat inap.
d. Dalam hal pasien dirawat inap dan mendapat rencana operasi :
1) Pasien batal operasi karena indikasi medis dan harus dilakukan rawat inap atas
kondisi tersebut maka ditagihkan sebagai rawat inap dengan diagnosis yang
menyebabkan batal operasi dikode Z53.0 (Procedures not carried out because
of contraindication).

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 37

9. Pertanyaan :
Apakah bisa dibagikan perkiraan tarif INA-CBG’s berdasarkan diagnosa?
Jawab :
Bisa

DIAGNOSA TARIF INA CBGs KELAS

Rp 2,176,200 1
DHF Rp 1,865,300 2
Rp 1,554,400 3
Rp 3,017,400 1
IBA Rp 2,586,400 2
Rp 2,155,300 3
Rp 4,805,600 1
BP Rp 4,119,100 2
Rp 3,432,600 3
Rp 3,017,400 1
Typhoid fever Rp 2,586,400 2
Rp 2,155,300 3
Rp 3,641,500 1
KDS Rp 3,121,300 2
Rp 2,601,100 3
Rp 2,027,800 1
GEA DRS Rp 1,738,100 2
Rp 1,448,400 3
Rp 2,027,800 1
VOMITUS DRS Rp 1,738,100 2
Rp 1,448,400 3
Rp 1,791,800 1
DISPEPSIA Rp 1,535,900 2
Rp 1,279,900 3
Rp 6,965,200 1
SC Rp 5,970,200 2
Rp 4,975,200 3
Rp 2,389,600 1
AB INKOMPLIT (KURET) Rp 2,048,200 2
Rp 1,706,800 3
Rp 2,286,200 1
MISSED ABORTION
Rp 1,959,600 2
(KURET)
Rp 1,633,000 3
Rp 2,286,200 1
BO (KURET) Rp 1,959,600 2
Rp 1,633,000 3
Rp 2,227,700 1
PARTUS SPONTAN Rp 1,909,500 2
Rp 1,591,200 3

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 38

 Rp 2,883,800 1
HEG Rp 2,471,800 2
Rp 2,059,800 3
Rp 2,167,400 1
PEMATANGAN PARU Rp 1,857,800 2
Rp 1,548,200 3
Rp 4,995,600 1
ABSES BARTOLIN
Rp 4,281,900 2
(MARSUPIALIZATION)
Rp 3,568,300 3
Rp 2,633,600 1
ISPA Rp 2,257,400 2
Rp 1,881,100 3
Rp 3,198,500 1
ANEMIA Rp 2,741,500 2
Rp 2,284,600 3
Rp 1,779,900 1
ABORTUS IMINENS
Rp 1,525,600 2
(RAWAT BIASA)
Rp 1,271,300 3

DIAGNOSA TARIF INA CBGs KELAS

RDS/TTN/PNEUMONIA
Rp 3.956.800 HCU/Perina
BBL > 2500 gram
RDS/TTN/PNEUMONIA
Rp 5.139.300 HCU/Perina
BBL 2000 - 2499 gram
RDS/TTN/PNEUMONIA
Rp 5.983.000 HCU/Perina
BBL 1500 - 1999 gram
NH
Rp 3.426.200 HCU/Perina
BBL > 2500 gram
NH
Rp 5.139.300 HCU/Perina
BBL 2000 - 2499 gram
RDS/TTN/PNEUMONIA
BBL BBL 1500 - 1999 Rp 5.983.000 HCU/Perina
gram
MAS
Rp 2.033.600 HCU/Perina
BBL > 2500 gram
MAS Rp 5.139.300 HCU/Perina
BBL 2000 - 2499 gram
MAS Rp 5.983.000 HCU/Perina
BBL 1500 - 1999 gram

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 39

 RAWAT JALAN
DIAGNOSA TARIF INA CBGs
Kontrol Rawat Jalan
Rp 190.400
Biasa

Kontrol Rawat Luka Rp 193.100

USG Hamil Rp 311.300

USG tidak hamil Rp 576.900

Panduan Pelayanan Pasien JKN/BPJSK, RSIA St Yusuf Page 40