BAB I

GAMBARAN INSTITUSI

A. GAMBARAN UMUM

1.1 Sejarah BPJS Kesehatan

Jaminan pemeliharaan kesehatan di Indonesia sebenarnya sudah ada

sejak zaman kolonial Belanda. Dan setelah kemerdekaan, pada tahun 1949,
setelah pengakuan kedaulatan oleh Pemerintah Belanda, upaya untuk
menjamin kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat, khususnya
pegawai negeri sipil beserta keluarga, tetap dilanjutkan. Prof.G.A. Siwabessy,
selaku Menteri Kesehatan yang menjabat pada saat itu, mengajukan sebuah
gagasan untuk perlu segera menyelenggarakan program asuransi kesehatan
semesta (universal health insurance) yang saat itu mulai diterapkan di banyak
negara maju dan tengah berkembang pesat.
 Pada saat itu kepesertaannya baru mencakup pegawai negeri sipil beserta
anggota keluarganya saja. Namun, Siwabessy yakin suatu hari nanti, klimaks
dari pembangunan derajat kesehatan masyarakat Indonesia akan tercapai
melalui suatu sistem yang dapat menjamin kesehatan seluruh warga bangsa ini.
Pada 1968, pemerintah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1
Tahun 1968 dengan membentuk Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK) yang mengatur pemeliharaan kesehatan bagi pegawai
negara dan penerima pensiun beserta keluarganya.

Selang beberapa waktu kemudian, Pemerintah mengeluarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 22 dan 23 Tahun 1984. BPDPK pun berubah status dari
sebuah badan di lingkungan Departemen Kesehatan menjadi BUMN, yaitu
PERUM HUSADA BHAKTI (PHB), yang melayani jaminan kesehatan bagi PNS,
pensiunan PNS, veteran, perintis kemerdekaan, dan anggota keluarganya.
Pada tahun 1992, PHB berubah status menjadi PT Askes (Persero) melalui
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992. PT Askes (Persero) mulai
menjangkau karyawan BUMN melalui program Askes Komersial. Pada Januari
2005, PT Askes (Persero) dipercaya pemerintah untuk melaksanakan program
jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin (PJKMM) yang selanjutnya dikenal
menjadi program Askeskin dengan sasaran peserta masyarakat miskin dan
tidak mampu sebanyak 60juta jiwa yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah
Pusat.

PT Askes (Persero) juga menciptakan Program Jaminan Kesehatan

Masyarakat Umum (PJKMU), yang ditujukan bagi masyarakat yang belum
tercover oleh Jamkesmas, Askes Sosial, maupun asuransi swasta. Hingga saat
itu, ada lebih dari 200 kabupaten/kota atau 6,4 juta jiwa yang telah menjadi
peserta PJKMU. PJKMU adalah Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang
pengelolaannya diserahkan kepada PT Askes (Persero).

Langkah menuju cakupan kesehatan semesta pun semakin nyata dengan

resmi beroperasinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014, sebagai
transformasi dari PT Askes (Persero). Hal ini berawal pada tahun 2004 saat
 pemerintah mengeluarkan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) dan kemudian pada tahun 2011 pemerintah
menetapkan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) serta menunjuk PT Askes (Persero) sebagai penyelenggara
program jaminan sosial di bidang kesehatan, sehingga PT Askes (Persero) pun
berubah menjadi BPJS Kesehatan. Melalui Program Jaminan Kesehatan
Nasional – Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan, negara hadir di tengah kita untuk memastikan seluruh penduduk
Indonesia terlindungi oleh jaminan kesehatan yang komprehensif, adil, dan
merata.

1.2 Visi dan Misi

1.2.1 Visi
Terwujudnya Jaminan Kesehatan yang Berkualitas Tanpa Diskriminasi

1.2.2 Misi
1. Memberikan Layanan Terbaik Kepada Peserta dan Masyarakat
2. Memperluas Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Mencakup
Seluruh Penduduk Indonesia
3. Bersama Menjaga Kesinambungan Finansial Program Jaminan
Kesehatan
1.3 Fungsi, Tugas dan Wewenang BPJS Kesehatan
1.3.1 Fungsi BPJS Kesehatan
UU BPJS menentukan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi
menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan
menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
1.3.2 Tugas BPJS Kesehatan

Dalam melaksanakan fungsinya, BPJS bertugas untuk:

 Melakukan dan atau menerima pendaftaran peserta;

 Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi
kerja;
 Menerima bantuan iuran dari Pemerintah;
 Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta;
 Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan
sosial;
 Membayarkan manfaat dan atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial;
 Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program
jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.
Dengan kata lain tugas BPJS meliputi pendaftaran kepesertaan
dan pengelolaan data kepesertaan, pemungutan, pengumpulan iuran
termasuk menerima bantuan iuran dari Pemerintah, pengelolaan Dana
jaminan Sosial, pembayaran manfaat dan atau membiayai pelayanan
kesehatan dan tugas penyampaian informasi dalam rangka sosialisasi
program jaminan sosial dan keterbukaan informasi. Tugas pendaftaran
kepesertaan dapat dilakukan secara pasif dalam arti menerima
pendaftaran atau secara aktif dalam arti mendaftarkan peserta.

1.3.3 Wewenang BPJS Kesehatan

Dalam melaksanakan tugasnya, BPJS memiliki kewenangan berupa:

 Menagih pembayaran Iuran;

 Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka
pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek
likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil
yang memadai;
  Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan
peserta dan pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial
nasional;
 Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai
besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah;
 Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan;
 Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi
kerja yang tidak memenuhi kewajibannya;
 Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang
mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam
memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
 Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka
penyelenggaraan program jaminan sosial.
Kewenangan menagih pembayaran Iuran dalam arti meminta
pembayaran dalam hal terjadi penunggakan, kemacetan, atau
kekurangan pembayaran, kewenangan melakukan pengawasan dan
kewenangan mengenakan sanksi administratif yang diberikan kepada
BPJS memperkuat kedudukan BPJS sebagai badan hukum publik.
1.4 Struktur Organisasi BPJS Kesehatan KC Semarang

BPJS Kesehatan KC Semarang memiliki 6 bidang, antara lain:

1. Bidang SDM, Umum, dan Komunikasi Publik

2. Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
3. Bidang Kepesertaan dan Pelayanan Peserta
4. Bidang Penjaminan Manfaat Primer
5. Bidang Penagihan dan Keuangan
6. Bidang Perluasan Peserta dan Kepatuhan
Berikut ini merupakan tugas Organisasi BPJS Kesehatan KC Semarang:

1. Kepala Kantor Cabang : Dr. Bimantoro Roswiharso, AAK

Merupakan pimpinan dan penanggung jawab tertinggi dalam Kantor
Cabang dan membawahi seluruh bidang. Tugas dan tanggung jawab
Kepala BPJS Kesehatan KC Semarang antara lain :
a. Mengkoordinir dan menggerakkan seluruh operasi kantor cabang
untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan untuk kemudian
dipertanggungjawabkan kepada kantor wilayah.
 b. Mewakili direksi di wilayah kerja operasinya untuk melakukan
pendekatan dan kerjasama dengan berbagai pihak atas nama
perusahaan.
c. Melaporkan perkembangan usaha baik secara periodik maupun
insidental kepada kantor wilayah ataupun kantor pusat.
d. Manandatangani laporan atas pengajuan klaim, disetujui atau ditolak
dengan memperhatikan aturan dalam pengajuan masing-masing
klaim.
e. Menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan bank atau
kegiatan perwakilan sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
f. Mengelola dan melakukan pembinaan secara internal maupun
penilaian terhadap bawahan.

2. Bidang SDM, Umum, dan Komunikasi Publik : Umamatun

Tugas dari kepala bidang tersebut adalah melakukan verifikasi
atas semua bukti transaksi keuangan, mengkoordinir pembuatan laporan
manajemen, mengendalikan tertib administrasi, distribusi, pengarsipan,
membina sumber daya manusia dan memenuhi sarana kantor, serta
membuat laporan
Dalam menjalankan tugasnya, Kepala unit SDM,Umum Komunikasi
Publik dan dibantu oleh :
 Staf SDM dan Komunikasi Internal
 Staf Umum dan Kesekretariatan
 Staf Komunikasi Publik

3. Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan : Dr.Istianti Taurina Meilani

Tugasnya adalah meningkatkan hubungan kemitraan dengan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL), meneliti dokumen
penagihan dari FKTL, mengendalikan biaya pelayanan di FKTL, dan
membuat laporan. Dalam menjalankan tugasnya Kepala Bidang
Penjaminan Manfaat Rujukan dibantu oleh:
a. Case Manager
b. Verifikator Penjaminan Manfaat Rujukan
c. Staf Pengelolaan Fasilitas Kesehatan Rujukan
 d. Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Anti Fraud

4. Bidang Kepesertaan dan Pelayanan Peserta : Tony Irawan, SE

Tugasnya adalah menerima dokumen, meneliti kelengkapan, dan
keabsahan dokumen pendaftaran, dokumen pembayaran iuran dan
dokumen pengajuan pembayaran jaminan untuk menjamin pelayanan
yang baik dan benar, mengani keluhan dari pesertadan fasilitas
kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanan menjadi lebih baik, dan
membuat laporan. Dalam menjalankan tugasnya Kepala Bidang
Kepesertaan dan Pelayanan Peserta dibantu oleh:
a. Supervisor dan staf Front Liner
b. Staf Penanganan Pengaduan Peserta
c. Staf Penanganan Pengaduan Peserta di RS
d. Staf Administrasi Kepesertaan

5. Bidang Penjaminan Manfaat Primer : Asri Wulandari

Tugasnya adalah meningkatkan hubungan kemitraan dengan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), meneliti dokumen
penagihan FKTP, mengendalikan pelayanan di FKTP, dan membuat
laporan. Dalam menjalankan tugasnya Kepala Bidang Penjaminan
Manfaat Primer dibantu oleh:
a. Verifikator Penjaminan Manfaat Primer : mb anita dan mb tifani
b. Staf Pengelolaan Faskes Primer : mas anom
c. Staf Utilisasi Pelkes Primer dan Anti Fraud : mas singgih dan mas
wahyu
d. Staf Promotif dan Preventif : mas antok

6. Bidang Penagihan dan Keuangan : Anthonius Ferry Indrawan, SE

Memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
a. Laporan perpajakan
b. Laporan PPh
c. Membayar giro
d. Pembayaran kapitasi
e. Klaim kolektif
 f. Pembayaran tunai
g. Pembayaran uang muka
h. Pembayaran transaksi
i. Penagihan dan pengumpulan iuran
j. Penerimaan rekening
k. Pengisian kas kantor
l. Laporan aset data
m. Laporan keuangan tahunan
n. Pengurusan rencana kerja dan anggaran
o. Rekonsiliasi iuran
p. Verifikasi bukti setoran
q. Verifikasi pembayaran eksternal dan internal

7. Bidang Perluasan Peserta dan Kepatuhan : Hardian Retno Satuti, S.KM

Tugasnya adalah memperoleh data potensi pasar, mengendalikan
kegiatan petugas lapangan, menjamin tercapainya target kepesertaan,
pengarsipan data peserta tahun berjalan, memberikan pelayan informasi
program BPJS Kesehatan, dan membuat laporan. Dalam menjalankan
tugasnya Kepala Bidang Perluasan Peserta dan Kepatuhan dibantu oleh:
a. Relationship Officer
b. Staf Administrasi Perluasan Kepesertaan
c. Staf Administrasi Pemeriksaan
d. Petugas Administrasi dan Kepatuhan
Bidang tersebut memiliki tugas dan tanggung jawab, yakni:

a. Evaluasi pemasaran kantor cabang

b. Sosialisasi edukasi langsung
c. Sosialisasi edukasi tidak langsung
d. Sosialisasi dan advokasi JKN
e. Sosialisasi dan edukasi langsung kepada PPPU
f. Sosialisasi edukasi langsung kepada PPBPU
g. Rekruitmen PPPU dan PPBU
h. Tim komunikasi public
 8. IT Helpdesk
Tugasnya adalah melakukan pemeliharaan penjagaan keamanan
database, melakukan pengiriman data kepesertaan dan iuran ke kantor
pusat, mengatur kewenangan pemakai sistem, melakukan back up untuk
kelangsungan operasional (back up, security, dan recovery), melakukan
pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas komputer berupa hardware,
software, dan jaringan untuk memastikan pemakaian yang optimal.

B. Gambaran Khusus ( Bidang Penjaminan Manfaat Primer )

Kepala Bidang Pelayanan Manajemen Primer

Asri Wulandari

Verifikator Penjaminan Staf Utilisasi Pelkes Primer

Manfaat Primer dan Anti Fraud

Anita Singgih
Tifani Wahyu

Staf Pengelolaan Faskes Staf Promotif dan Preventif

Primer

Anom Antok

Bidang Penjaminan Manfaat Primer merupakan salah satu bidang yang ada
di KCU BPJS Kesehatan Kota Semarang. Bidang ini bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
secara komprehensif sesuai ketentuan regulasi. Bidang ini juga berhubungan
langsung dengan manajemen Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
seperti kerjasama faskes, klaim FKTP dan utilisasi review pelayanan kesehatan
di FKTP. Bidang PMP terdiri dari 2 orang verifikator, 1 orang staf manajemen
manfaat dan kemitraan faskes primer serta 1 orang staf manajemen utilisasi
pelayanan kesehatan primer dan anti fraud. ( BPJS Kesehatan. 2017)
Adapun misi Bidang PMP adalah memastikan tercapainya efektifitas proses
Penjaminan Manfaat Primer melalui program/kegiatan pengelolaan rasio
rujukan, peningkatan persentase faskes primer yang kerjasama, peningkatan
kecepatan penyelesaian klaim pelayanan kesehatan primer, pengelolaan
deviasi standar rasio utilisasi review pelayanan kesehatan primer, pengelolaan
realisasi biaya pelayanan kesehatan primer dan menjalankankan proses
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi atas program kerja yang mendukung
pencapaian tujuan organisasi.