JOURNAL READING

“PREVENTIVE EFFECTS OF LOW PARATHYROID HORMONE

LEVELS ON HIP FRACTURE WITH VITAMIN D DEFICIENCY”

Pembimbing:

dr. Pugud Samudro, Sp.PD

Disusun oleh:

Triana Rizkia Malik 1820221190

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

“PREVENTIVE EFFECTS OF LOW PARATHYROID HORMONE

LEVELS ON HIP FRACTURE WITH VITAMIN D DEFICIENCY”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter
di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun Oleh :
Triana Rizkia Malik 1820221190

Pada tanggal, Juli 2019

Mengetahui
Pembimbing,

dr. Pugud Samudro, Sp.PD

 Preventive Effects of Low Parathyroid Hormone
Levels on Hip Fracture in Patients with Vitamin D
Deficiency

Efek Pencegahan Hormon Paratiroid Rendah

Tingkat Fraktur Pinggul pada Pasien dengan Vitamin D
Kekurangan

Abstrak
Tujuan The objective of the current study is to determine the role of serum
parathyroid hormone (PTH) on hip fracture development By retrospectively
analyzing the relationship between vitamin D and PTH levels and hip fracture
prevalence.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan peran serum paratiroid
hormon (PTH) pada fraktur panggul pengembangan oleh secara retrospektif
menganalisis hubungan antara kadar vitamin D dan PTH dan fraktur pinggul
prevalensi.
Metode : Among 288 patients over 50 years of age, 113 patients with hip fracture
and 111 controls without fracture were analyzed after excluding patients with
conditions affecting bone metabolism. Bone mineral density and serum
Biochemical markers were measured, while demographic Data were obtained.
Patients were divided into 4 groups according to serum 25-hydroxy-vitamin D
(25-[OH]D) and PTH levels: LowD+LowP (low 25[OH]D And PTH);
LowD+HighP, (low 25[OH]D and high PTH); HighD+LowP (high 25[OH]D and
low PTH); and HighD+HighP, patients with (high 25[OH]D and PTH). Measured
alues and percentages of patients with hip fracture in each group Were then
determined and compared.
Di antara 288 pasien di atas 50 tahun, 113 pasien dengan patah tulang pinggul dan
111 kontrol tanpa patah tulang dianalisis setelah mengecualikan pasien dengan
kondisi yang mempengaruhi metabolisme tulang. Kepadatan mineral tulang dan
serum Penanda biokimiawi diukur, sementara Data demografis diperoleh. Pasien
dibagi menjadi 4 kelompok sesuai dengan serum 25-hidroksi-vitamin D (25- [OH]
D) dan level PTH: LowD + LowP (low 25 [OH] D Dan PTH); LowD + HighP,
(rendah [OH] D dan PTH tinggi); HighD + LowP (tinggi 25 [OH] D dan PTH
rendah); dan HighD + HighP, pasien dengan (tinggi [OH] D dan PTH). Tanda
terukur dan persentase pasien dengan fraktur panggul pada setiap kelompok
kemudian ditentukan dan dibandingkan.
Hasil : The number of patients included in the LowD+LowP, LowD+HighP,
HighD+LowP, and HighD+HighP groups was 116, 17, 87, and 4, while the
percentages of patients with hip fracture in the same groups were 60.3%, 88.2%,
27.6%, and 100%, respectively. The percentage of hip fracture was significantly
lower in the LowD+LowP than the LowD+HighP group (P=0.049)
Jumlah pasien yang termasuk dalam LowD + LowP, Kelompok LowD + HighP,
HighD + LowP, dan HighD + HighP adalah 116, 17, 87, dan 4, sedangkan
persentase pasien dengan fraktur panggul pada kelompok yang sama adalah
60,3%, 88,2%, 27,6%, dan 100% masing-masing. Persentase patah tulang pinggul
secara signifikan lebih rendah di LowD + LowP daripada kelompok LowD +
HighP (P = 0,049).
Kesimpulan : Patients with low serum 25(OH)D and PTH levels showed lower
hip fracture prevalence, indicating the potential protective role of low PTH levels
on bone health in patients with vitamin D deficiency. Therefore, clinicians should
pay more attention to the possibility of fractures in patients with vitamin D
deficiency who present with high PTH levels.
Pasien dengan kadar serum 25 (OH) D dan PTH rendah menunjukkan prevalensi
patah tulang pinggul yang lebih rendah, menunjukkan peran perlindungan
potensial tingkat PTH rendah pada kesehatan tulang pada pasien dengan
kekurangan vitamin D. Karena itu, dokter harus lebih memperhatikan untuk
kemungkinan patah tulang pada pasien dengan kekurangan vitamin D siapa yang
hadir dengan tingkat PTH tinggi.

I. Pendahuluan

The homeostasis of calcium metabolism is closely related to bone health. Thus,

key regulators of calcium metabolism, vitamin D, and parathyroid hormone (PTH)
are strongly associated with bone health. Moreover, vitamin D deficiency leads to
poor bone mineral density (BMD) and increases the risk for fractures. A high
prevalence of vitamin D deficiency has been reported and the incidence of
osteoporotic hip fractures has been increasing in South Korea
Homeostasis metabolisme kalsium berhubungan erat dengan kesehatan tulang.
Dengan demikian, pengatur utama metabolisme kalsium, vitamin D, dan hormon
paratiroid (PTH) sangat terkait dengan kesehatan tulang. Selain itu, kekurangan
vitamin D menyebabkan kepadatan mineral tulang (BMD) yang buruk dan
meningkatkan risiko patah tulang. Prevalensi defisiensi vitamin D yang tinggi
telah dilaporkan, dan insiden patah tulang pinggul osteoporosis meningkat di
Korea Selatan.

Vitamin D deficiency stimulates PTH secretion that facili- tates bone resorption.
Therefore, several studies have shown that BMD is positively associated with
serum 25-hydroxy-vitamin D (25-[OH]D) and negatively correlated with serum
PTH levels Several studies have also shown that patients with hip fracture have
sig- nificantly lower serum 25(OH)D and higher PTH levels than controls.
Kekurangan vitamin D merangsang sekresi PTH yang memfasilitasi resorpsi
tulang. Oleh karena itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa BMD
secara positif terkait dengan serum 25-hidroksi-vitamin D (25- [OH] D) dan
berkorelasi negatif dengan kadar serum PTH. Beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa pasien dengan patah tulang pinggul secara signifikan lebih
rendah serum 25 (OH) D dan kadar PTH yang lebih tinggi daripada kontrol.
Nonetheless, Sahota et al reported the presence of functional hypoparathyroidism,
a state in which serum PTH levels do not increase despite vitamin D deficiency,
while noting the protective effects of low PTH levels on the bone, even with low
serum 25(OH)D levels. This report showed that among patients with vitamin D
deficiency, those with normal PTH showed higher BMDs than those with
secondary hyperparathyroidism. On the other hand, some studies in patients with
vitamin D deficiency have reported that vitamin D is an independent risk factor
for fractures and that PTH is not associated with fracture risk.
Meskipun demikian, Sahota et al melaporkan adanya hipoparatiroidisme
fungsional, keadaan di mana kadar PTH serum tidak meningkat meskipun
kekurangan vitamin D, sementara mencatat efek perlindungan dari kadar PTH
rendah pada tulang, bahkan dengan kadar serum 25 (OH) D rendah. Laporan ini
menunjukkan bahwa di antara pasien dengan defisiensi vitamin D, mereka dengan
PTH normal menunjukkan BMD yang lebih tinggi daripada mereka dengan
hiperparatiroidisme sekunder. Di sisi lain, beberapa penelitian pada pasien dengan
kekurangan vitamin D telah melaporkan bahwa vitamin D merupakan faktor
risiko independen untuk patah tulang dan PTH tidak terkait dengan risiko patah
tulang.
Collectively, the effects of functional hypoparathy- roidism on bone health remain
controversial. We hypothesized that patients with functional hypopara- thyroidism
would show lower prevalence of hip fractures compared to vitamin D deficient
patients with increased PTH level.
Secara kolektif, efek hipoparatiroid fungsional terhadap kesehatan tulang masih
kontroversial. Kami berhipotesis bahwa pasien dengan hipoparitroidisme
fungsional akan menunjukkan prevalensi patah tulang pinggul yang lebih rendah
dibandingkan dengan pasien kekurangan vitamin D dengan peningkatan kadar
PTH.
Therefore, the purpose of this study was to determine the correlation of low serum
PTH levels with hip fracture by analyzing the relationship between vitamin D and
PTH status and hip fracture prevalence in Korean patients over 50 years old.
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan korelasi kadar
PTH serum rendah dengan patah tulang pinggul dengan menganalisis hubungan
antara vitamin D dan status PTH dan prevalensi patah tulang pinggul pada pasien
Korea di atas 50 tahun.

II. Material dan Metode

1. Study population and grouping
This study was conducted after obtaining approval from the Institutional Review
Board (IRB) of Asan Medical Center (IRB No. 2015-0279). The present study
initially screened 288 patients over 50 years of age who were admitted for hip
surgery from February 2011 to December 2013. Pati- ents with a history of
osteoporosis treatment (16 patients) or with systemic diseases (24 patients), such
as malignacy, chronic renal failure (a glomerular filtration rate of less than 30
mL/min/1.73 m2), and thyroid disease, and those using steroids (21 patients)
because of organ transplant or autoimmune diseases, such as systemic lupus
erythema- tous and rheumatoid arthritis, were excluded from this study. Patients
with a history of previous hip fracture (3 pa- tients) were also excluded from the
analysis. A total of 224 patients were finally included, and there were 113 had hip
fracture and 111 controls (patients with osteoarthritis or osteonecrosis). A
flowchart of the patients included in this study is presented in Figure 1.
1. Mempelajari populasi dan pengelompokan
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Institutional Review
Board (IRB) dari Asan Medical Center (IRB No. 2015-0279). Penelitian ini
awalnya menskrining 288 pasien di atas 50 tahun yang dirawat di operasi pinggul
dari Februari 2011 hingga Desember 2013. Pasien dengan riwayat pengobatan
osteoporosis (16 pasien) atau dengan penyakit sistemik (24 pasien), seperti
keganasan , gagal ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL / mnt /
1,73 m2), dan penyakit tiroid, dan mereka yang menggunakan steroid (21 pasien)
karena transplantasi organ atau penyakit autoimun, seperti lupus eritema-tous
sistemik dan reumatoid. arthritis, dikeluarkan dari penelitian ini. Pasien dengan
riwayat patah tulang pinggul sebelumnya (3 pasien) juga dikeluarkan dari analisis.
Sebanyak 224 pasien akhirnya dimasukkan, dan ada 113 mengalami patah tulang
pinggul dan 111 kontrol (pasien dengan osteoarthritis atau osteonekrosis).
Diagram alir pasien yang termasuk dalam penelitian ini disajikan pada Gambar 1.
Vitamin D deficiency was defined as serum 25(OH)D lev- els below 15.1 ng/mL.
The cut-off value of PTH was 64 pg/ mL and was determined following previous
studies on func- tional parathyroidism.[25] Consequently, patients were di- vided
into 4 groups according to serum 25(OH)D and PTH levels: (1) LowD+LowP,
patients with low serum 25(OH)D and PTH levels; (2) LowD+HighP, patients
with low serum 25(OH)D and high serum PTH levels; (3) HighD+LowP, pa-
tients with high serum 25(OH)D and low serum PTH levels; and (4)
HighD+HighP, patients with high serum 25(OH)D and PTH levels.
Kekurangan vitamin D didefinisikan sebagai kadar serum 25 (OH) D di bawah
15,1 ng / mL. Nilai cut-off PTH adalah 64 pg / mL dan ditentukan setelah
penelitian sebelumnya tentang fungsional paratiroidisme. [25] Akibatnya, pasien
dibagi menjadi 4 kelompok sesuai dengan kadar serum 25 (OH) D dan PTH: (1)
LowD + LowP, pasien dengan kadar serum 25 (OH) D dan PTH rendah; (2)
LowD + HighP, pasien dengan serum rendah 25 (OH) D dan kadar PTH serum
tinggi; (3) HighD + LowP, pasien dengan serum 25 (OH) D tinggi dan kadar PTH
serum rendah; dan (4) HighD + HighP, pasien dengan kadar serum 25 (OH) D dan
PTH tinggi.

2. Data collection
1) Biochemical measurements
To assess calcium homeostasis in patients, biochemical markers including PTH,
25(OH)D, osteocalcin, C-terminal telopeptide of type I collagen (CTX), and
ionized calcium were evaluated. To measure biochemical markers, blood samples
were obtained after fasting and subsequently an- alyzed at a certified laboratory in
our institution. Blood was collected the morning after admission following an
over- night fast.
1) Pengukuran biokimia
Untuk menilai homeostasis kalsium pada pasien, penanda biokimiawi termasuk
PTH, 25 (OH) D, osteocalcin, terminal-C telopeptide tipe I kolagen (CTX), dan
kalsium terionisasi dievaluasi. Untuk mengukur penanda biokimia, sampel darah
diperoleh setelah puasa dan kemudian dianalisis di laboratorium bersertifikat di
lembaga kami. Darah dikumpulkan pada pagi hari setelah masuk setelah puasa
larut malam
Serum intact PTH levels were measured using a standard enzyme-linked
immunosorbent assay-PTH immunoradio- metric assay (IBL International GmbH,
Hamburg, Germany) with 1.0 pg/mL as the lower limit of detection. Intra- and
interassay coefficients of variation (CVs) were below 5%. Serum concentrations
of 25(OH)D were measured through radioimmunoassay using a 25(OH)D3-
specific kit (Cobra II Auto-γ Counting System, Packard Instruments, Downers
Grove, IL, USA). Intra- and interassay CVs for these analyses were consistently
<3.5%. Serum CTX concentrations were measured using an electrochemical
luminescence immu- noassay (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) with
intra- and interassay CVs of 1.0% to 4.6% and 1.6% to 4.7%, respectively. Serum
osteocalcin concentrations were also measured using an electrochemical
luminescence immu- noassay (Roche Diagnostics) with intra- and interassay CVs
of 1.2% to 4.0% and 1.7% to 6.5%, respectively. Serum lev- els of ionized
calcium were measured from arterial blood using a Stat Profile® Critical Care
Xpress analyzer (Nova Bio- medical, Waltham, MA, USA).
Kadar PTH serum yang utuh diukur menggunakan uji imunosorben terkait-enzim
standar-uji imunoradio-metrik PTH (IBL International GmbH, Hamburg, Jerman)
dengan 1,0 pg / mL sebagai batas bawah deteksi. Koefisien variasi intra dan
interassay (CV) di bawah 5%. Konsentrasi serum 25 (OH) D diukur melalui
radioimmunoassay menggunakan kit spesifik 25 (OH) D3 (Cobra II Auto-γ
Sistem Penghitungan, Instrumen Packard, Downers Grove, IL, USA). CV intra
dan interassay untuk analisis ini secara konsisten <3,5%. Konsentrasi serum CTX
diukur dengan menggunakan pendaran cahaya elektrokimia immu-noassay (Roche
Diagnostics, Mannheim, Germany) dengan
 
CV intra dan interassay masing-masing dari 1,0% menjadi 4,6% dan 1,6% hingga
4,7%. Konsentrasi serum osteokalsin juga diukur dengan menggunakan
imunokimia pendaran elektrokimia (Roche Diagnostics) dengan CV intra dan
interassay masing-masing 1,2% hingga 4,0% dan 1,7% hingga 6,5%. Tingkat
serum kalsium terionisasi diukur dari darah arteri menggunakan penganalisa Stat
Profile® Critical Care Xpress (Nova Bio-medical, Waltham, MA, USA).

2) BMD measurement
Areal BMD (g/cm2) was measured at the lumbar spine (L1–L4) and proximal
femur (femur neck and total hip) at a tertiary medical center using dual energy X-
ray absorpti- ometry (Lunar Prodigy Advance; GE Lunar, Madison, WI, USA)
with software version 9.30.044. The precision of this equipment, which is
determined through CV, was 0.67% and 1.25% for the lumbar spine and femoral
neck, respec- tively, according to another study conducted on 17 volun- teers at
the same institution.[26] Demographic data, in- cluding age, body mass index
(BMI), and sex was also col- lected.
BMD areal (g / cm2) diukur di tulang belakang lumbar (L1-L4) dan femur
proksimal (leher femur dan total pinggul) di pusat medis tersier menggunakan
energi ganda sinar-X absorptiometry (Lunar Prodigy Advance; GE Lunar, GE
Lunar, Madison, WI, USA) dengan versi perangkat lunak 9.30.044. Ketepatan
peralatan ini, yang ditentukan melalui CV, adalah 0,67% dan 1,25% untuk tulang
belakang lumbar dan leher femur, masing-masing, menurut penelitian lain yang
dilakukan pada 17 relawan di lembaga yang sama. [26] Data demografis,
termasuk usia, indeks massa tubuh (BMI), dan jenis kelamin juga dikumpulkan.
3. Statistical analyses
All continuous variables were tested for normality using the Shapiro–Wilk test.
Measurements were expressed as means±standard deviations with 95%
confidence inter- vals for continuous variables. Comparisons among the 4 groups
(quadrants) according to continuous variables (e.g., 25[OH]D and PTH levels)
were made using analysis of vari- ance or Kruskal–Wallis (if normality was not
assumed). Com- parisons according to discrete variables (e.g., sex) were made
using the χ2 test. Logistic regression analysis was performed to determine the
relationship between serum 25(OH)D levels and the probability of fracture in all
includ- ed patients. The logistic regression coefficient was statisti- cally
significant. The model was assessed for goodness of fit using the Hosmer and
Lemeshow test, which showed that the model was well specified and fitted the
data. The regression equation was as follows: this regression equation, the
25(OH)D level that satis- fies “prob (no fracture)=prob (fracture)=0.5”was 15.1,
which means that a patient with a serum 25(OH)D level of 15.1 has a 50:50
probability of having hip fracture or disease. For this reason, 15.1 was set as the
cut-off value for 25(OH) D in this study. A P-value of less than 0.05 was
considered significant. Statistical software MedCalc (version 11.6; Med- Calc
software, Mariakerke, Belgium) and R (version 3.1.0; The R Foundation for
Statistical Computing, Vienna, Austria) had been used for all statistical analyses.

3. Analisis statistik
Semua variabel kontinu diuji normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk.
Pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi dengan interval
kepercayaan 95% untuk variabel kontinu. Perbandingan di antara 4 kelompok
(kuadran) menurut variabel kontinu (mis., 25 [OH] D dan tingkat PTH) dibuat
menggunakan analisis varians atau Kruskal-Wallis (jika normalitas tidak
diasumsikan). Perbandingan menurut variabel diskrit (mis., Jenis kelamin) dibuat
menggunakan uji χ2. Analisis regresi logistik dilakukan untuk menentukan
hubungan antara kadar serum 25 (OH) D dan probabilitas fraktur pada semua
pasien yang dimasukkan. Koefisien regresi logistik secara statistik signifikan.
Model tersebut dinilai untuk kebaikan menggunakan uji Hosmer dan Lemeshow,
yang menunjukkan bahwa model itu ditentukan dengan baik dan dilengkapi data.
Persamaan regresi adalah sebagai berikut:
persamaan regresi ini, level 25 (OH) D yang memuaskan “prob (tanpa fraktur) =
prob (fraktur) = 0,5” adalah 15,1, yang berarti bahwa pasien dengan level serum
25 (OH) D 15,1 memiliki 50:50 kemungkinan mengalami patah tulang pinggul
atau penyakit. Untuk alasan ini, 15.1 ditetapkan sebagai nilai batas untuk 25 (OH)
D dalam penelitian ini. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan. Perangkat
lunak statistik MedCalc (versi 11.6; perangkat lunak Med-Calc, Mariakerke,
Belgia) dan R (versi 3.1.0; Yayasan R untuk Komputasi Statistik, Wina, Austria)
telah digunakan untuk semua analisis statistik
 III. Hasil Penelitian
The proportion of patients with fracture in the LowD+ LowP,
LowD+HighP, HighD+LowP, and HighD+HighP groups was 60.3% (70/116),
88.2% (15/17), 27.6% (24/87), and 100% (4/4), respectively. The LowD+highP
group showed a significantly higher prevalence of fractures than the High-
D+LowP and LowD+LowP groups (P<0.001 and P=0.049, respectively; Fig. 2).
A total of 116 patients, comprising 51.8% of the study population and
87.2% of patients with low serum 25(OH)D, were included in the LowD+LowP
group, which represents functional hypoparathyroidism. Regarding biochemical
measurements, serum levels of CTX and ionized calcium showed significant
difference be- tween the LowD+HighP and HighD+LowP group (P=0.017 and
0.027, respectively). The values of osteocalcin level The proportion of patients
with fracture in the LowD+ LowP, LowD+HighP, HighD+LowP, and
HighD+HighP groups was 60.3% (70/116), 88.2% (15/17), 27.6% (24/87), and
100% (4/4), respectively. The LowD+highP group showed a significantly higher
prevalence of fractures than the High- D+LowP and LowD+LowP groups
(P<0.001 and P=0.049, respectively; Fig. 2). A total of 116 patients, comprising
51.8% of the study population and 87.2% of patients with low serum 25(OH)D,
were included in the LowD+LowP group, which represents functional
hypoparathyroidism. Regarding biochemical measurements, serum levels of CTX
and ionized calcium showed significant difference be- tween the LowD+HighP
and HighD+LowP group (P=0.017 and 0.027, respectively). The values of
osteocalcin level 0.681±0.151, 0.876±0.148, and 0.593±0.091, while spine
BMD values in the same groups were 0.932±0.227, 0.847± 0.184, 1.020±0.191,
and 0.673±0.181, respectively. The HighD+LowP group had significantly higher
total hip and spine BMDs than the other subgroups (P<0.001 in all).
No significant differences in age, sex ratio, ionized calci- um, osteocalcin,
CTX levels, and BMD were found between the LowD+LowP and LowD+HighP
groups. The LowD+HighP group had a significantly lower BMI than the
LowD+LowP group (P=0.002). Demographic data and estimated mean values of
the variables in each group with statistical analy- ses are presented in Table 1.
 IV. Kesimpulan

In the present study, we divided the patients into 4 sub- groups according to
their serum 25(OH)D and PTH levels to evaluate the effect of serum PTH on hip
fracture risk, es- pecially in patients with vitamin D deficiency. Among pa- tients with
vitamin D deficiency, those with low serum PTH levels (LowD+LowP) showed a
significantly lower preva- lence of hip fracture than those with high serum PTH levels
(LowD+HighP). This result suggests that low serum PTH levels may have a
protective effect on bone health in pa- tients with vitamin D deficiency.
Dalam penelitian ini, kami membagi pasien menjadi 4 subkelompok sesuai
dengan level serum 25 (OH) D dan PTH mereka untuk mengevaluasi efek serum PTH
pada risiko patah tulang pinggul, terutama pada pasien dengan defisiensi vitamin D.
Di antara pasien dengan defisiensi vitamin D, mereka dengan kadar PTH serum
rendah (LowD + LowP) menunjukkan prevalensi patah tulang pinggul yang secara
signifikan lebih rendah daripada pasien dengan kadar PTH serum tinggi (LowD +
HighP). Hasil ini menunjukkan bahwa kadar PTH serum rendah mungkin memiliki
efek perlindungan pada kesehatan tulang pada pasien dengan kekurangan vitamin D.
The osteoclastogenic action of PTH through RANKL stim- ulation has been
well established. Moreover, high serum PTH levels have been reported to be
associated with incre- ased bone turnover and decreased bone mass. Sahota et al
previously reported that among patients with vitamin D deficiency, those with low
serum PTH levels had significantly higher BMD than those with high serum PTH
levels, suggesting that functional hypoparathyroidism has a beneficial effect on bone
health. Similarly, the cur- rent study showed that among patients with vitamin D de-
ficiency, those with high serum PTH levels (LowD+HighP) had lower mean hip and
spine BMD values and higher se- rum CTX levels than those with low serum PTH
levels (LowD+LowP), although the difference was not statistically sig- nificant. We
believe that the statistically insignificant re- sults might have been caused by the small
number of sub- jects in the LowD+HighP group.
 Tindakan osteoklastogenik PTH melalui stimulasi RANKL telah ditetapkan.
Selain itu, kadar PTH serum tinggi telah dilaporkan dikaitkan dengan peningkatan
pergantian tulang dan penurunan massa tulang. Sahota et al. sebelumnya melaporkan
bahwa di antara pasien dengan defisiensi vitamin D, mereka dengan kadar PTH serum
rendah memiliki BMD secara signifikan lebih tinggi daripada mereka dengan kadar
PTH serum tinggi, menunjukkan bahwa hipoparatiroidisme fungsional memiliki efek
menguntungkan pada kesehatan tulang. Demikian pula, penelitian saat ini
menunjukkan bahwa di antara pasien dengan defisiensi vitamin D, mereka dengan
kadar PTH serum tinggi (LowD + HighP) memiliki nilai BMD pinggul dan tulang
rerata yang lebih rendah dan tingkat CTX serum yang lebih tinggi daripada pasien
dengan PTH serum rendah. level (LowD+ LowP), meskipun perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Kami percaya bahwa hasil yang tidak signifikan secara
statistik mungkin disebabkan oleh sejumlah kecil subyek dalam kelompok LowD +
HighP.
More important than bone metabolism or BMD are frac- tures that affect
patients’ functional status and survival. This study found that among patients with
vitamin D deficiency low serum PTH levels (LowD+LowP) led to lower hip fracture
prevalence than high serum PTH levels (LowD+ HighP). Previous reports have also
reported about the ef- fects of serum PTH on hip fracture. Dhanwal et al. showed that
two-thirds of patients with hip fracture had secondary hyperparathyroidism. Rejnmark
et al. also reported that high levels of PTH are related to high risk for fractures in
patients with low vitamin D levels. In addition to the os- teoclastogenic effect of PTH,
increased risk for falls result- ing from impaired muscle function associated with high
serum PTH may also be contributory.
Lebih penting daripada metabolisme tulang atau BMD adalah fraktur yang
memengaruhi status fungsional dan kelangsungan hidup pasien. Studi ini menemukan
bahwa di antara pasien dengan kekurangan vitamin D kadar PTH serum rendah
(LowD + LowP) menyebabkan prevalensi patah tulang pinggul yang lebih rendah
daripada kadar PTH serum tinggi (LowD + HighP). Laporan sebelumnya juga telah
melaporkan tentang efek serum PTH pada fraktur panggul. Dhanwal et al.
menunjukkan bahwa dua pertiga pasien dengan fraktur panggul memiliki
hiperparatiroidisme sekunder. Rejnmark et al. juga melaporkan bahwa kadar PTH
yang tinggi terkait dengan risiko tinggi untuk patah tulang pada pasien dengan kadar
vitamin D yang rendah. Selain efek osoklastogenik PTH, peningkatan risiko jatuh
akibat gangguan fungsi otot yang terkait dengan PTH serum tinggi juga dapat
berkontribusi.
We note that reports with contrary results regarding the effect of functional
hypoparathyroidism on bone health do exist. Amouzougan et al. found no significant
differ- ence in hip and spine BMD among patients with vitamin D deficiency who had
high and low serum PTH levels. We be- lieve that this contrasting result was caused
by the differ- ence in the criterion for vitamin D deficiency. In their analy- sis, the
criterion of vitamin D deficiency was 30 ng/mL. Oth- er studies (including the present
study) have shown that the beneficial effects of functional hypoparathyroidism
become apparent when using a criterion for vitamin D de- ficiency that is much lower
than 30 ng/mL. These results suggest that the effects of PTH may be amplified when
an- alyzing patients who have vitamin D concentrations lower than 15 ng/mL.
Notably, Yamauchi et al. had shown that functional hypoparathyroidism was a risk
factor for fragility fractures. However, their analysis compared frac- ture risk between
patients with functional hypoparathy- roidism and those with sufficient vitamin D
levels, not sec- ondary hyperparathyroidism (LowD+HighP). Therefore, the effects of
PTH levels on fracture risk cannot be confirmed from their results.
Kami mencatat bahwa laporan dengan hasil yang bertentangan mengenai efek
hipoparatiroidisme fungsional terhadap kesehatan tulang memang ada. Amouzougan
et al. tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam BMD pinggul dan tulang
belakang di antara pasien dengan kekurangan vitamin D yang memiliki kadar PTH
serum tinggi dan rendah. Kami percaya bahwa hasil yang kontras ini disebabkan oleh
perbedaan kriteria kekurangan vitamin D. Dalam analisis mereka, kriteria kekurangan
vitamin D adalah 30 ng / mL. Penelitian lain (termasuk penelitian ini) telah
menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari hipoparatiroidisme fungsional menjadi
jelas ketika menggunakan kriteria kekurangan vitamin D yang jauh lebih rendah dari
30 ng / mL. Hasil ini menunjukkan bahwa efek PTH dapat diperkuat ketika
menganalisis pasien yang memiliki konsentrasi vitamin D lebih rendah dari 15 ng /
mL. Khususnya, Yamauchi et al. telah menunjukkan bahwa hipoparatiroidisme
fungsional merupakan faktor risiko fraktur kerapuhan. Namun, analisis mereka
membandingkan risiko fraktur antara pasien dengan hipoparatiroid fungsional dan
pasien dengan kadar vitamin D yang cukup, bukan hiperparatiroidisme sekunder
(LowD + HighP). Oleh karena itu, efek tingkat PTH pada risiko patah tulang tidak
dapat dikonfirmasi dari hasil mereka.
The present study showed that 87.2% of those with vitamin D deficiency had
normal serum PTH levels despite low serum 25(OH)D values. Previous studies have
reported that 40% to 88% of subjects with vitamin D deficiency showed normal
serum PTH values. Different criteria for vitamin deficiency and hyperparathyrodism
among stud- ies may have caused these differing results. Using statisti- cal analysis of
fracture risk, the current analyses defined vi- tamin D deficiency as a 25(OH)D level
lower than 15.1 ng/ mL. Although this cut-off value was lower than that sug- gested
by other authors, previous reports also showed that a 25(OH)D level lower than 15
ng/mL was related to increased fracture risk or decreased BMD.[23,25] Neverthe- less,
establishing the ideal 25(OH)D level was beyond the scope of the present study, and
the cut-off value we ad- opted was suitable for comparing fracture risk according to PTH
values.
Penelitian ini menunjukkan bahwa 87,2% dari mereka yang kekurangan vitamin D
memiliki kadar PTH serum normal meskipun nilai serum 25 (OH) D rendah. Studi
sebelumnya telah melaporkan bahwa 40% hingga 88% subjek dengan defisiensi vitamin
D menunjukkan nilai PTH serum normal. Kriteria berbeda untuk kekurangan vitamin
dan hiperparatirodisme di antara penelitian mungkin telah menyebabkan hasil yang
berbeda. Menggunakan analisis statistik risiko fraktur, analisis saat ini mendefinisikan
defisiensi vitamin D sebagai tingkat 25 (OH) D lebih rendah dari 15,1 ng / mL.
Meskipun nilai cut-off ini lebih rendah daripada yang disarankan oleh penulis lain,
laporan sebelumnya juga menunjukkan bahwa tingkat 25 (OH) D lebih rendah dari 15
ng / mL terkait dengan peningkatan risiko patah tulang atau penurunan BMD. [23,25]
Namun demikian, menetapkan tingkat D 25 ideal (OH) berada di luar ruang lingkup
penelitian ini, dan nilai cut-off yang kami pilih cocok untuk membandingkan risiko
fraktur sesuai dengan nilai PTH.
 The very high prevalence of functional hypoparathyroid- ism in the current study
may have been caused by the char- acteristics of the study population. The current
study in- cluded not only patients with osteoporotic fracture but also those without
osteoporosis. The present study found that patients with LowD+HighP had significantly
lower BMI than those with LowD+LowP. This result seems to be contrary to that of
previous find- ings wherein BMI was positively associated with serum PTH levels.
[27,28] However, considering that the mean BMI of the LowD+LowP group (24.2±3.7

kg/m2) was within the normal range and that elderly patients were included in this study,
the higher BMI of the LowD+LowP group may reflect a better nutritional state,
including calcium intake, compared to the LowD+HighP group.
Prevalensi yang sangat tinggi dari fungsional hipoparatiroidisme dalam penelitian
ini mungkin disebabkan oleh karakteristik dari populasi penelitian. Penelitian saat ini
tidak hanya mencakup pasien dengan patah tulang osteoporosis tetapi juga mereka yang
tidak menderita osteoporosis. Penelitian ini menemukan bahwa pasien dengan LowD +
HighP memiliki BMI secara signifikan lebih rendah daripada mereka dengan LowD +
LowP. Hasil ini tampaknya bertentangan dengan temuan sebelumnya di mana BMI
secara positif terkait dengan kadar PTH serum. [27,28] Namun, mengingat bahwa BMI
rata-rata dari kelompok LowD + LowP (24,2 ± 3,7 kg / m2) adalah dalam kisaran normal
dan bahwa pasien usia lanjut dilibatkan dalam penelitian ini, BMI yang lebih tinggi dari
kelompok LowD + LowP dapat mencerminkan keadaan gizi yang lebih baik, termasuk
asupan kalsium, dibandingkan dengan kelompok LowD + HighP.
This study had some limitations. First, the cross-sectional design of this study did
not allow the detection of causal relationships. Second, because of its retrospective design,
concerns may be raised regarding bias in data collection. However, although the analysis
was performed retrospec- tively, materials in the current study were collected pro-
spectively. Therefore, these concerns may be overlooked to some extent. Third, the number
of patients in the HighD+ HighP was only 4, and this can be a cause of type 2 error.
Finally, given that the control group did not contain healthy patients, care should be
taken when interpreting the results of the current study.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, desain cross-sectional dari
penelitian ini tidak memungkinkan deteksi hubungan sebab akibat. Kedua, karena desain
retrospektifnya, dapat timbul kekhawatiran tentang bias dalam pengumpulan data.
Namun, meskipun analisis dilakukan secara retrospektif, bahan dalam penelitian ini
dikumpulkan secara prospektif. Oleh karena itu, masalah ini dapat diabaikan sampai batas
tertentu. Ketiga, jumlah pasien dalam HighD + HighP hanya 4, dan ini bisa menjadi
penyebab kesalahan tipe 2. Akhirnya, mengingat bahwa kelompok kontrol tidak
mengandung pasien yang sehat, perawatan harus diambil ketika menafsirkan hasil
penelitian ini.
In conclusion, this study highlights a potential protective effect of low PTH levels on
bone health in patients with vi- tamin D deficiency. We recommend that clinicians pay
more attention to the possibility of fracture in patients with vita- min D deficiency who
present with high PTH levels.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menyoroti efek perlindungan potensial dari
kadar PTH rendah pada kesehatan tulang pada pasien dengan defisiensi vitamin D.
Kami merekomendasikan bahwa dokter lebih memperhatikan kemungkinan fraktur
pada pasien dengan kekurangan vitamin D yang datang dengan kadar PTH yang
tinggi.