SOSIALISASI BERSAMA

BADAN USAHA

A.BASO MALLO, SKM.AAAK

Kabid. P4 BPJS Kesehatan Cabang Mamuju

Mamuju, 15 November 2022

Kc Mamuju
 LANDASAN HUKUM PROGRAM JKN-KIS
UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
UU No.24 Thn 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

PP No. 86 Thn 2013 Tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi

Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara
Dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, Dan Penerima
Bantuan Iuran Dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial

PP No.87 Thn 2013 Tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial

Kesehatan.
PerPres No.82 Thn 2018
Perpres 75 Tahun 2019

Perpres No. 64 Tahun 2020 Tentang Perubahan kedua atas

peraturan presiden nomor 82 tahun 2018 Tentang jaminan
kesehatan

2
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Mengapa Saya Jadi Peserta JKN-KIS? Biaya berobat mahal !!!

Bersifat WAJIB Iuran bayar RUTIN

Iuran dihitung per risiko individu
Mencari keuntungan
Yang dapat dijamin sesuai iuran
ASURANSI KOMERSIAL
VS Iuran dihitung per risiko kelompok
Tidak mencari keuntungan
Manfaat komprehensif
ASURANSI SOSIAL

4
 Penerima Bantuan Iuran (PBI)
• PBI JK (APBN)  fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar
oleh Pemerintah Pusat. Sumber data PBI JK sesuai data DTKS dari kementerian
sosial
• PBPU PEMDA (APBD)  Penduduk yang didaftarkan dan dibayarkan iurannya
oleh Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota

Bukan Penerima Bantuan Iuran

• Pekerja Penerima Upah (PNS, TNI/POLRI Karyawan Swasta) yang iurannya
dibayarkan oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
• Pekerja Bukan Penerima Upah (Petani, Nelayan, Pedagang) yang iurannya
dibayar oleh yang bersangkutan secara rutin setiap bulan
• Bukan Pekerja (Pensiunan) yang iurannya dibayar oleh Pemerintah atau oleh
yang bersangkutan secara rutin setiap bulan

5
 Kepesertaan JKN-KIS
dan Hak Kelas Rawat
PEKERJA PENERIMA UPAH IURAN & HAK KELAS RAWAT
SEGMEN PESERTA (PPU) PPU BADAN USAHA

PBI-JK
 Kebijakan Iuran BPJS Perpres 64 Tahun 2020
tentang Perubahan kedua Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 32 Ayat (1)

Batas paling tinggi Gaji atau
Upah per bulan yang digunakan
sebagai dasar perhitungan
besaran Iuran bagi Peserta PPU
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30 ayat (1) yaitu

Pasal 32 Ayat (2)

Batas paling rendah Gaji atau
Upah per bulan yang digunakan
sebagai dasar perhitungan
besaran Iuran bagi Peserta PPU
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 30 ayat (1) yaitu sebesar
upah minimum
kabupaten/kota.

7
 PEKERJA PENERIMA UPAH DAN ANGGOTA KELUARGA
PNS,TNI/POLRI/PPU BU DAN
PEKERJA YANG DI UPAH
Isteri/Suami yang sah dari peserta (apabila tidak bekerja)
DAFTAR ANAK
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah
KE-4 DST dari peserta
AYAH, IBU
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
DAN MERTUA PESERTA penghasilan sendiri
DENGAN • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia
Perpres 82 Tahun 2018 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal
IURAN 1% Peserta PPU dapat mengikutsertakan • Jumlah anak tertanggung sebanyak 3 orang sesuai urutan
anggota keluarga yang lain, meliputi
dalam Kartu Keluarga
anak ke-4 (empat) dan seterusnya, ayah,
ibu, dan mertua

Perpres 82 tahun 2018 Pasal 14 :

(1) Dalam hal pasangan suami istri yang masing – masing merupakan Pekerja, maka
keduanya wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh masing-masing pemberi
PENDAFTARAN kerja dan membayar iuran.
SUAMI ISTRI BEKERJA
(2) Suami, istri dan anak dari Peserta PPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berhak memilih kelas perawatan tertinggi.

8
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bagi Pemberi Kerja
• Badan Usaha menunjukan kepedulian
dan tanggung jawab penuh terhadap
kesehatan pekerja
• Kepastian anggaran pelayanan
Kesehatan bagi pekerja
• Mengurangi potensi fraud pada klaim
biaya pelayanan Kesehatan
• Tidak membutuhkan resources untuk
mengurus kesehatan karyawan
• Badan Usaha patuh pada ketentuan
Pemerintah
9
Manfaat bagi Pekerja
• Bebas out of Pocket, Pekerja cukup
membawa Kartu KIS/KIS Digital saat
mengakses pelayanan Kesehatan
• Terdapat kepastian jaminan biaya
pelayanan Kesehatan
• Fasilitas Kesehatan bekerja sama BPJS
Kesehatan yang tersebar di seluruh
Indonesia
• Jaminan Kesehatan berlaku sama untuk
anggota keluarga yang ditanggung.
Anggota keluarga dapat memilih fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang sesuai
domisili masing-masing
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan Rujukan Ambulans
Rujukan Tingkat Pertama Tingkat Lanjutan
0
01 02 03 0 0 0 0
1
1 2 3 4

Pemeriksaan Pemeriksaan, Ambulans

Administrasi Tindakan
Pelayanan Pemeriksaan, , pengobatan pengobatan, diberikan untuk
Administrasi Pelayanan medis
Promotif & pengobatan & & konsultasi & konsultasi pasien rujukan
Pelayanan spesialistik
Preventif konsultasi medis dasar spesialis dari fasilitas
medis kesehatan
dengan kondisi
tertentu yang
04 05 06 0 06 07 08
disertai upaya
5
menjaga
kestabilan
kondisi pasien
Tindakan Obat, Alkes, Laboratorium Obat, Alkes, Rehabilitasi Pelayanan Pemulasaran
medis bahan medis tingkat bahan medis medis darah jenazah
Non habis pakai pratama habis pakai
Spesialistik

07 09 10 11

Rawat inap Penunjang Pelayanan Rawat inap

tingkat pertama Diagnostik KB intensif/non
lanjutan intensif

10
 Pelayanan Kesehatan
TIDAK Dijamin
Sesuai Perpres 82 Pasal 52

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

X
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
 Pelkes tanpa prosedur yang berlaku
 Pelkes Non Faskes BPJS Kesehatan,
kecuali gawat darurat
 Pelkes yang dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja dan kecelakaan
lalu lintas
 Pelkes di luar negeri
 Pelkes tujuan estetik
 Pelkes mengatasi infertilitas, meratakan
gigi (ortodensi)
 Ketergantungan obat / alcohol
 Gangguan akibat sengaja menyakiti diri /
melakukan hobi yang membahayakan
diri
 Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, Pengobatan / tindakan medis
percobaan
 Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu
 Perbekalan kesehatan rumah tangga
 Pelkes akibat bencana
 Pelkes pada kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah
 Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
dalam acara bakti sosial
 Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana
penganiayaan, kekerasan seksual, korban
terorisme, dan tindak perdagangan orang
 Pelkes lainnya yang tidak berhubungan dg
Manfaat Jamkes yang diberikan.

11
 Prosedur Pelayanan Kesehatan

PESERTA
MENGALAMI
SAKIT

IGD Untuk peserta yang

GAWAT DARURAT/EMERGENCY
sedang berada diluar
wilayah FKTP tempat
Peserta mendaftar,
RUJUK / maka :
FKTP PROGRAM
RUJUK BALIK
Puskesmas, Klinik dan
Dokter Praktek 1. Peserta dapat
Perorangan yang RUJUKAN SESUAI
INDIKASI MEDIS
mengakses F KT P
berkerja sama dengan
BPJS Kesehatan Terdekat, maksimal 3
kali kunjungan dalam
1 bulan di F KT P
tersebut
KLAIM 2. Jika memerlukan
pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan maka
Poli Spesialis
FKRTL / Rumah Sakit
F KT P wajib untuk
merujuk ke F KRT L

12
 Alur Pendaftaran Peserta PPU
Badan Usaha (BU)
A PENDAFT ARAN MELALUI WEBSITE BPJS KESEHATAN DAN PORTAL BERSAMA BPJS

1 2 3 4 5 6 7
$
BILL
$ $
USER LOGIN
$
BILL

BANK
1234 5678 12345678

Em ail or Use rnam e

P a ssword
PA Y

EM AIL
Setelah B U aktivasi B U daftarkan Identitas
B U mengisi data melalui: pekerja d a n B U mendapat Status
B P J S Kesehatan kepesertaan, B P J S peserta
- w w w.bpjs- anggota tagihan iuran kepesertaan
kirim link Kesehatan kirim keluarga berupa K I S
kesehatan.go.id setelah aktif setelah
aktivasi n o m o r VA, username di aplikasi Digital bisa di-
- www.bpjs.go.id melakukan BU
ke email B U d a n password E d a b u Edabu download di
approval membayar
ke email B U iuran . Aplikasi E d a b u
pendaftaran di
atau Mobile
Edabu
JKN

B PENDAFTARAN MELALUI ONLINE SINGLESUBMISSION

6
1 2 3 4 5 6 7 8 9
$
BILL
$ $
BILL
$
BANK

1234 5678 1234 5678

PAY
Jika iuran Identitas
B a d a n Usaha (BU) BPJS BU sudah Kepesertaan peserta
akses B P J S Kesehatan daftarkan
Kesehatan Tagihan iuran diterima B P J S Aktif. B P J S berupa K I S
www.oss.go.id, kirim Virtual pekerja d a n B U bayar
kirim bukti p e r t a ma terbit Kesehatan, Kesehatan Digital bisa
lalu klik Account, User anggota iuran J K N -
kepesertaan sejak B U maka BU kirim status di-download
link aktivasi y a n g d a n Pas s word keluarga di KIS
B U ke O S S approval diberi email B U ke O S S di Aplikasi
dikirim oleh BP J S Edabu aplikasi
dan BU pendaftaran di informasi dan BU E d a b u atau
Kesehatan ke email Edabu kepesertaan
BU Edabu Mobile JKN
 Prosedur Pembayaran Iuran
Peserta PPU Badan Usaha

$$$
PAY

BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan mengirim Badan Usaha bayar iuran

menghitung tagihan tagihan melalui sebesar tagihan atau
iuran yang wajib dibayar aplikasi Edabu kelipatannya. Iuran dapat
oleh Badan Usaha sesuai dibayarkan lebih dari 1 bulan
ketentuan yang dilakukan di awal
 Hak dan Kewajiban Peserta

Daftarkan diri dan Menentukan Daftarkan diri, pekerja dan

ang g ota keluarga Fasilitas Kesehatan anggota keluarganya
tingkat pertama
Bayar iuran setiap Hitung dan p u n g u t iuran
bulan Informasi Program pekerja
JKN-KIS
DData
a t a diridiri
d a n & keluarga Bayar dan setor iuran
a n g g o t a k e l u a rg a tiap bulan sebelum
llengkap
e n g k a p d a n dan
b e n a r benar No identitas tanggal 10
peserta
Pelaporan perubahan B e r t a n g g u n g jawab atas
pelayanan k esehatan
data diri dan ang gota
Manfaat pekerja jika b e l u m
keluarga didaftarkan ke JKN
Pelayanan
Kesehatan
Pelayanan kesehatan Pelaporan data diri,
Menjaga Kepesertaan Pengaduan, kritik dan pekerja dan an g g o t a
tidak di gunakan oleh saran keluarganya secara
orang lain lengkap dan benar
Taat prosedur dan
ketentuan

N ote:
1. Pemberi Kerja yang tidak mendaftark an pekerja dikenai sanksi administratif berupa teguran tertulis, denda; dan/atau tidak
mendapat pelayanan publik tertentu
2. Jik a Pemberi Kerja tidak mendaftark an Pek erja, mak a Pek erja berhak mendaftark an dirinya sebagai Peserta JKN- KIS.
 NOMOR KEPENDUDUKAN SEBAGAI IDENTITAS
PESERTA JKN

16
 MOBILE JKN
Diakses oleh Peserta JKN-KIS

Mobile JKN merupakan aplikasi berisi informasi kepesertaan maupun

layanan administrasi JKN-KIS yang bisa diakses oleh Peserta JKN-KIS

Fitur Mobile JKN

P eserta Ketersediaan Pembayaran Premi Jadwal Tindakan Ubah Data Info J K N

Tempat Tidur Operasi Peserta

Skrining Pengaduan Konsultasi Program Obat Lokasi

Pendaftaran
Mandiri Keluhan Dokter Relaksasi D itang g ung
Pelayanan
Covid-19 Tunggakan

Pendaftaran Pendaftaran Cek VA Riwayat Skrining

Catatan
Pembayaran Autodebit Peserta Pelayanan Unduh Aplikasi
di Google Play Store dan Apps Store
 Pendaftaran Pekerja yang
mendaftarkan diri sebagai
PPU

18
 Alur Pendaftaran Pekerja PPU yang dilakukan
secara Individu

Pekerja mendaftar
secara tatap muka
di KC/Loket BPJS Kesehatan BU Apabila BU tidak
membuat surat mendaftarkan melakukan pendaftaran
BPJS Kesehatan
pemberitahuan pekerja yang melalui Edabu sesuai
Melakukan
terkait mendaftar dengan tenggat waktu,
Verifikasi
pendaftaran secara maka BPJS Kesehatan
terhadap
Pekerja secara individu akan mendaftarkan
dokumen
individu kepada melalui pekerja sebagai peserta
BU aplikasi edabu JKN KIS

Pekerja mendaftar
melalui Pandawa

19
 Dokumen Pendaftaran Pekerja yang mendaftarkan diri
sebagai PPU; Pemberi Kerja secara nyata tidak
mendaftarkan Pekerjanya

1 Bukti penerimaan gaji/upah bulan terakhir

Dokumen nomor 1 wajib
dipenuhi dan dilampirkan oleh
Identitas yang membuktikan sebagai Pekerja pekerja
2
yang diterbitkan oleh Pemberi Kerja
Dokumen nomor 2, 3 dan 4
wajib dipenuhi salah satu dan
3 Surat pernyataan status aktif sebagai Pekerja dilampirkan.
dari Pemberi Kerja

4 Perjanjian Kerja

20
20

Surat Pemberitahuan
Pendaftaran Pekerja Kepada BU
• Tanggapan dari BU paling
lambat H+3 hari kerja sejak
pemberitahuan
• Nota Dinas Permohonan Input
• BU mendaftarkan pekerja
melalui aplikasi Edabu paling
• Nota Dinas Penyampaian hasil
lambat H+1 hari kerja setelah
tanggal surat tanggapan.
• Apabila Badan Usaha sampai
dengan H+4 hari kerja sejak
pemberitahuan >>> BPJS
Kesehatan akan mendaftarkan
pekerja dan akan ditagihkan
pada bulan berikutnya
Tindak Lanjut Pendaftaran Pekerja PPU BU
secara Individu Di Bidang P4
BPJS Kesehatan
(Kepesertaan) Pemberitahuan Kepada BU
• Pemberitahuan Bahwa Telah
Peserta
dilakukan Pendaftaran Pekerja
Konfirmasi Pekerja Tidak aktif • Informasi bahwa pekerja akan
masuk dalam tagihan iuran
dari BU
bulan……
• Agar Bu menyampaikan
informasi kepada pekerjanya
• Informasi bahwa pekerja akan
aktif setelah iuran dibayarkan
oleh BU
21
21
 Pemberhentian
Kepesertaan Peserta
PPU Badan Usaha
yang Mengalami PHK

22
 Pengajuan PHK kepada BPJS Kesehatan

Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) yang mengalami PHK tetap

1 memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan
sejak di PHK, tanpa membayar iuran dengan memenuhi kriteria:
a. PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial, dibuktikan
dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial;
b. PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris;
c. PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktian dengan
putusan kepailitan dari pengadilan; atau
d. PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak
mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter.

23
 Pengajuan PHK kepada BPJS Kesehatan

Pemberhentian kepesertaan peserta PPU yang mengalami PHK

2 tanpa memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan paling lama 6
(enam) bulan disebabkan oleh
a. Pekerja meninggal dunia;
b. Pekerja telah berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja;
c. Pekerja mengundurkan diri;
d. Penyebab PHK selain pada poin 1a.

24
 Alur Pemberhentian/ penonaktifan Kepesertaan JKN KIS
Peserta PPU Badan Usaha yang Mengalami PHK Secara umum

Badan Usaha (BU) menginput data Pekerja yang akan

diberhentikan / dinonaktifkan melalui Aplikasi Edabu

BU mengajukan surat usulan pemberhentian/penonaktifan Pekerja

kepada BPJS Kesehatan disertai dengan dokumen Pendukung

BPJS Kesehatan Melakukan verifikasi Kelengkapan dan Kesesuaian

usulan pekerja yang diberhentikan/ dinonaktifkan dengan dokumen
Pendukung

BPJS Kesehatan melakukan pemberhentian/penonaktifan Data

Peserta pada Aplikasi Edabu ( Bila dokumen sesuai dan lengkap)

BPJS Kesehatan mengirimkan Surat pemberitahun terkait

pemberhentian pekerja kepada BU

25
26