Heny Ratnawati
Kabid. Penjaminan Manfaat Rujukan
PERPRES NOMOR 12
• Jaminan Kesehatan
TAHUN 2013
PERPRES NOMOR 111 • Perubahan atas Perpres Nomor 12 Tahun 2013
TAHUN 2013 tentang Jaminan Kesehatan
PERPRES NOMOR 19 • Perubahan Kedua atas Perpres Nomor 12 Tahun
TAHUN 2016 2013 tentang Jaminan Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Prinsip Penyelenggaraan JKN
Gotong Royong
Portabilitas Akuntabilitas
www.bpjs-kesehatan.go.id
Gotong Royong Besar Menuju Sehat
2019
PBPU/Kelompok
PNS / Pegawai Swasta Investor
kolektif
PPU
yang ditanggung
5 (lima) orang
Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah,
ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik,
Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya Nominal
Iuran Peserta Pekerja Penerima Upah
Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap
2% Pekerja
Maks Rp. 8.000.000,-
Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan Keluarga
lainnya : 1%
Pemberi Kerja
Rp 80.000/Org/Bln
Rp 51.000/Org/Bln
Rp 25.500/Org/Bln
Diberlakukan sejak
tanggal 1 Januari 2016
Identitas Peserta JKN
pendaftaran. kartu kepada peserta, prosedur b. Pihak ketiga mengirimkan kartu peserta
pelayanan peserta. sesuai alamat yang di daftarkan peserta
c. Calon peserta memberikan
b. Agent BPJS Kesehatan Contact dan menyampaikan tanda terima
persetujuan untuk melanjutkan
Care 1500 400 menyampaikan kartu/kartu retur ke BPJS Kesehatan
proses pendaftaran, jika tidak
nomor VA peserta melalui setempat.
bersedia komunikasi diselesaikan.
SMS/email kepada peserta untuk c. Staf administrasi kepesertaan melakukan
d. Agent BPJS Kesehatan Care Center
pembayaran 14 hari kedepan. rekapitulasi tanda kartu peserta/kartu
1500 400 melakukan konfirmasi c. Peserta melakukan pembayaran retur. Jika ada kartu retur, staf administrasi
data peserta (NIK peserta, email, pertama melalui bank dan kepesertaan melakukan konfirmasi ke
No HP, alamat kirim kartu, FKTP mendaftarkan autodebet untuk peserta dan dan menyampaikan kembali
Pilihan & Kelas Rawat) pembayaran iuran selanjutnya. ke pihak ketiga untuk dikirim kembali ke
peserta.
Agenda
Presentasi
Core penjaminan
PROMOTIF
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: medis dasar (pelayanan kesehatan pada unit
gawat darurat);
Administrasi pelayanan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan promotif dan preventif.
spesialistik;
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
4. Tindakan medis spesialistikm baik bedah
medis
maupun non bedah sesuai dengan indikasi
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
medis;
maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
Pemeriksaan penunjang diagnostik
sesuai dengan indikasi medis;
laboratorium tingkat pratama.
7. Rehabilitasi medis;
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
8. Pelayanan darah;
indikasi medis
9. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
10. Pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan;
11. Pelayanan keluarga berencana;
12. Perawatan inap non intensif; dan
13. Perawatan inap di ruang intensif;
Sesuai dengan Perpres No. 19 Tahun 2016 (pasal 25)
Peserta Pelayanan
Rujuk/ Rujuk Balik
Kesehatan
Tingkat Pertama
(Faskes
Primer/Klinik/
Pelayanan
Dokter Keluarga)
Kesehatan
Tingkat Lanjutan
( RS
Provider BPJS)
Gawat
Darurat
UGD
TIDAK PERLU SURAT
Kapitasi
RUJUKAN FKTP
Klaim*)
Rawat Inap • Akomodasi, visite dokter, tindakan, penunjang diagnostik dan obat.
Kesehatan Ibu dan Anak • Pemeriksaan kehamilan & nifas, persalinan, imunisasi bayi
6. Dalam hal penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) peserta cukup menunjukkan
:
• Kartu JKN KIS
• Kartu Identitas lain yang masih berlaku (KTP, SIM, Kartu Keluarga, dll)
• Surat Rujukan Asli yang masih berlaku
SEP wajib ditandatangani oleh peserta dan selanjutnya dilampirkan untuk
pengajuan klaim.
31
5. Penjaminan kontrol ulang (lanjutan)
Syarat penggunaan Surat
keterangan
• Memuat informasi yang berisi
paling sedikit
– Identitas Pasien,
– Indikasi medis diperlukannya
kontrol ulang serta
– Rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien
tersebut dan
• Harus diberikan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
setiap kali pasien dibutuhkan
kontrol ulang
I II
*Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka
peserta harus kembali ke FKTP 32
Alat Bantu Kesehatan
Kacamata
Nilai Jaminan yang Dibayarkan Syarat Penggantian
(minimal)
Peserta Kelas 1 Rp.300.000 – sferis 0,5D Paling cepat 2 Th.
Peserta Kelas 2 Rp.200.000 – silindris 0,25D Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Peserta Kelas 3 Rp.150.000
Peserta datang Faskes Tingkat I, secara indikasi medis dirujuk ke polimata di RS jaringan BPJS
Kesehatan, mendapatkan resep kacamata, dilegalisir oleh Petugas BPJS Kesehatan, peserta
ke Optik jaringan BPJS Kesehatan
Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.
Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasien
membutuhkan alat bantu kesehatan.
Alat bantu disediakan oleh Rumah Sakit untuk nantinya ditagihkan ke BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit yang
bekerjasama
Alat Bantu Kesehatan
Protesa Gigi
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Maksimal
Rp. 1.000.000
untuk gigi yang sama & full protesa
• Untuk prothese gigi dapat dilayani Faskes Tk I/ Faskes Primer atau Faskes Tk. Lanjutan
• Prothese gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai indikasi medis
• Penjaminan prothese gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi,
• Prosedur pelayanan :
– Peserta datang ke Dokter gigi jaringan BPJS Kesehatan, untuk kemudian dilaksanakan prothese gigi dan
klaim akan ditagihkan oleh Faskes Dokter gigi .
– Atau atas rujukan dari Dokter gigi dirujuk ke Poli Gigi RS jaringan untuk kemudian dilakukan prothese gigi
dan klaim akan ditagihkan oleh RumahSakit.
Sesuai PMK : 99 Tahun 2015
Pasal 22 A:
(1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk
pelayanan JKN.
(2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara
langsung dan atau tidak langsung.
(3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas
pelayanan informasi atau dilakukan oleh petugas Rumah Sakit.
(4) Pemberian informasi tidak langsung dilakukan melalui papan pengumuman
dan/atau website
KENAIKAN KELAS RAWAT
Akibat ruang sesuai hak penuh
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Ruang sesuai
hak penuh
Dirawat di kelas
rawat satu Paling lama 3
tingkat lebih (hari)
tinggi
Ruang sesuai
hak penuh
Dirawat di kelas
rawat satu Paling lama 3
tingkat lebih (hari)
rendah
KENAIKAN
KELAS RAWAT
Peserta/anggota
Bisa dilakukan Dikecualikan keluarga harus
dengan: untuk peserta PBI menandatangani
APBN dan APBD pernyataan
tertulis*
Dibayar oleh
Bayar urun biaya Dibayar oleh asuransi
sendiri pekerja kesehatan
tambahan
39
Pelayanan Rujukan Parsial
Sesuai PMK : 28 Tahun 2014
1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKRTL lain dalam
rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu
rangkaian perawatan pasien pada FKRTL perujuk.
2. Rujukan parsial dapat berupa:
a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan; atau
b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab FKRTL perujuk. FKRTL penerima
rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada BPJS Kesehatan, pasien
tidak boleh dibebani urun biaya.
D. DENDA PELAYANAN
41
Tunggakan Iuran dan Denda
Mekanisme Perhitungan Denda
Denda sementara
dihitung berdasarkan
diagnosa awal
Dalam waktu ≤ 45 hari sejak Peserta membayar
Denda sebesar 2,5% x bulan tertunggak
status Peserta aktif kembali, denda sementara
(paling banyak 12 bulan) x jumlah biaya
sebelum mendapat
Peserta memerlukan pelayanan pelayanan kesehatan maksimal 30juta
SEP
kesehatan rawat inap jumlah bulan tertunggak
sebagai dasar perhitungan
denda pelayanan
Tidak Membayar Membayar
diperhitungkan sejak 1 Juli
2016
47
Kelengkapan Administrasi Penerbitan SEP
di FKRTL
• KEMUDAHAN PENDAFTARAN
Lama ngantri? • PERUBAHAN DATA
Tidak punya waktu?
KEMUDAHAN AKSES
INFORMASI
KEMUDAHAN PENYAMPAIAN
PENGADUAN
TELECONSULTING
Kemudahan Akses Layanan Informasi
dan Pengaduan
KANAL LAYANAN
AKSES LAYANAN
1 500 400
www.lapor.go.id
61
Pemberian Informasi
Kepada Peserta JKN-KIS :
a. Informasi terkait pembayaran iuran dan peserta JKN-KIS wajib membayar iuran
paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
b. Informasi terkait pendaftaran peserta terutama untuk peserta yang belum masuk di
dalam asuransi BPJS Kesehatan (menanyakan apakah peserta sudah mendaftarkan
untuk menjadi anggota BPJS Kesehatan).
c. Informasi terkait pendaftaran bayi yang masih didalam kandungan (bahwa bayi
didalam kandungan boleh di daftar dengan surat keterangan dokter menyatakan
sudah ada denyut jantung).
d. Informasi terkait alur pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
e. Informasi terkait ketersediaan tempat tidur di Rumah Sakit.
f. Informasi terkait jam pelayanan dokter pada setiap poli.
g. Dalam memberikan informasi kepada Peserta JKN-KIS dengan menggunakan
bahasa magic word (misal : terima kasih, bisa dibantu, ditunggu sebentar dll)
Pemberian Informasi
Kepada Peserta JKN-KIS :
Cara Log In
Masukan Nomor Kartu
2. Isi No. Kartu, 6. Jika /Email/Username dan Password
KTP, tgl lahir, 4. Masuk ke Pendaftaran
1. Pilih Menu 3. Jika Berhasil 5. Masukan Lalu, Klik Log In
Nama ibu Akun email Berhasil maka
Pendaftaran akan Muncul Nomor Kartu
Kandung, email, dan cari Kode akan muncul
Pengguna keterangan dan Kode
No. Hp, dan Verifikasi keterangan
Mobile dibawah ini, verifikasi
password seperti seperti dibawah
dibawah ini ini
Lalu, Klik Tap OKE Klik Verif
Register Tap OKE
LAYANAN KESEHATAN
1. Informasi riwayat pelayanan di FKTP LAYANAN INFORMASI
2. Skrining Riwayat Kesehatan
1. Informasi Fasilitas Kesehatan
2. Informasi Peserta (no VA, Data
Kel peserta, dll)
3. Informasi Tagihan & Pembayaran
Filler Mobile JKN PEMBAYARAN IURAN 4. Informasi Program JKN
Selisih Pembayar Klaim Jika Peserta JKN naik kelas lebih tinggi
dari Haknya (PERMENKES No. 4 th 2017)
62
PELAYANAN KOORDINASI MANFAAT/
COB (Coordination Of Benefit)
63
Status PESERTA!!!
Rawat Inap
RS Provider BPJS Kesehatan dan AKT RS Provider BPJS Kesehatan tapi bukan
Provider AKT
LEBIH TINGGI dari hak kelas rawat LEBIH TINGGI dari hak kelas rawat
SESUAI INA CBG Regional RS dan SESUAI INA CBG Regional RS dan
Tipe RS Tipe RS
• Selisih tariff naik kelas ditagihkan • Selisih tariff naik kelas ditagihkan ke
Daftar AKT yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan telah melakukan Perpanjangan Kerjasama :
ASKES-T
KC
RITL
Prima
Menjamin sampai dengan nilai yang Membayar sebesar selisih antara tarif plafon
ditanggung oleh program jaminan PT Jasa Raharja (Persero), dikurangi plafon,
kecelakaan lalu lintas. maksimal INA CBG’s sesuai dengan hak kelas
Dasar pembayaran : tarif umum Rumah peserta.
Sakit.
Alur Pelayanan Kecelakaan lalu Lintas
35.000.000
20.000.000
20.000.000
72
Besaran Penggantian dari Jasa Raharja
73
KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
PENJAMIN PERTAMA
75
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id