SOSIALISASI

PKS FKRTL TAHUN 2020

BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan

Balikpapan, 27 Februari 2020

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
PENDAHULUAN
 Regulasi Perjanjian Kerja Sama
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Bagian Ketiga Wewenang, Pasal 11 huruf e
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 67
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan
yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.

Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN, dan perubahannya
Pasal 2 ayat (1) dan (3)
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa FKTP
dan FKRTL.
(2) FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a. klinik utama atau yang setara; b. rumah sakit umum; dan c. rumah
sakit khusus.

Pasal 4
(1) Faskes sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja
sama.
(3) Perjanjian kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Faskes, atau pejabat yang
berwenang mewakili, dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Faskes
yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur Faskes dan semua jejaringnya.
(5) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
3
Perjanjian Kerja Sama didasarkan pada Pasal 1338 Ayat
1 KUHPerdata yaitu azas PACTA SUNT SERVANDA
“Perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai
undang-undang” yang dimaksudkan bahwa Perjanjian
Kerja Sama yang telah ditandatangani berlaku
Mengikat PARA PIHAK
 POINTERS PENTING PKS YANG
HARUS DIPAHAMI OLEH FKRTL

Hak-
Kewajiban &
Komitmen
Pemahaman Area medis, area
terhadap koding dan area
verifikator,
proses pengajuan klaim
penanganan Pembayaran Klaim
Incorrect & Ganti Rugi
Keterlambatan
Claim
NASKAH
PERJANJIAN
Lingkup KERJA SAMA
Pelayanan &
Mekanisme Hal-hal yang
dapat
penambahan Membatalkan
pada Perjanjian
pertengahan
PKS
Kesepakatan
Kelas Rawat
 KEWAJIBAN PARA PIHAK
Permenkes No. 71 Tahun 2013

FKRTL BPJS KESEHATAN

memberikan informasi kepada

Memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta
sesuai ketentuan yang
berlaku; dan
Fasilitas Kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan
proses kerja sama dengan BPJS
Kesehatan; dan

Melakukan pembayaran klaim

Menyediakan data dan
informasi sesuai waktu dan
jenis yang telah disepakati.
kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.

6
 HAK PARA PIHAK
Permenkes No. 71 Tahun 2013

FKRTL BPJS KESEHATAN

Mendapatkan informasi
tentang kepesertaan,
prosedur pelayanan, Membuat atau menghentikan
kontrak kerja dengan Fasilitas
pembayaran dan proses Kesehatan; dan
kerja sama dengan BPJS
Kesehatan; dan

Menerima pembayaran
klaim atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta Mendapatkan data dan
paling lambat 15 (lima belas) informasi sesuai waktu dan
hari sejak dokumen klaim jenis yang telah disepakati.
diterima lengkap

7
 LINGKUP PELAYANAN

Ijin Penyelenggaraan Manfaat (benefit) pelayanan

Pelayanan yang diberikan kesehatan bagi Peserta JKN-
kepada FKRTL (sesuai Surat KIS yang dapat dilayani oleh
Izin Operasional) FKRTL

Kompetensi yang dimiliki oleh

Sarana dan prasarana FKRTL
FKRTL sesuai hasil
termasuk dalam lingkup yang
kredensialing/
diperjanjikan
rekredensialing

Lingkup kerja sama Optikal untuk

memberikan pelayanan
kacamata. Lingkup kerja sama
Apotek/IFRS untuk memberikan
pelayanan obat penyakit kronis
dan obat onkologi

PERJANJIAN KERJA SAMA
Tidak melakukan pungutan biaya
tambahan kepada peserta diluar
ketentuan yang berlaku
Tidak melakukan diskriminasi
terhadap pasien umum ataupun
pasien JKN-KIS
Berkomitmen Memiliki dan
Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat
bagi Peserta JKN kepada Kementerian
Kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku
KOMITMEN
Menyediakan sarana dan petugas
pemberian informasi dan penanganan
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
Melaksanakan rujukan berjenjang dan
program rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku serta
berkomitmen untuk mencapai target
Peserta Program Rujuk Balik sesuai yang
telah ditetapkan
Menyediakan ruang perawatan kelas
I, II dan III untuk peserta JKN-KIS
tanpa kuota atau pembatasan
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
Terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak melayani Peserta tidak memberikan fasilitas

memungut biaya
& pelayanan kesehatan
sesuai dengan sesuai dengan hak
tambahan diluar
kewajibannya; ketentuan;
peserta;

melanggar ketentuan
dalam
mengajukan klaim fiktif; Perjanjian/penyimpangan
dan atau terhadap pelaksanaan
kewajiban dalam
Perjanjian (wanprestasi);

10
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
Tidak lulus /tidak
memenuhi standar pada
tahap evaluasi & penilaian
sesuai ketentuan regulasi
Izin operasional salah satu
Pihak berakhir dan atau
dicabut oleh Pemerintah;
Salah satu Pihak
melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama
Salah satu Pihak
melanggar ketentuan
Persetujuan PARA PIHAK (wanprestasi);
secara tertulis untuk
mengakhiri Perjanjian didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan
ke Dinkes, PERSI, BPRS)
Salah satu Pihak
dinyatakan bangkrut atau
pailit oleh pengadilan; Masa berlaku sertifikat
Salah satu Pihak Akreditasi berakhir
mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
Salah satu pihak
menerima relaas gugatan
perdata dari pihak lainnya
yang berkaitan dengan
pelaksanaan perjanjian
11
 KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA
KONTRAK KERJASAMA

Pengajuan klaim secara KOLEKTIF setiap

bulan secara periodik dan lengkap dalam
bentuk soft copy dan hard copy dilegkapi
dokumen pendukung yang
dipersyaratkan
 PENGELOLAAN KLAIM SESUAI
START PERPRES 82 TAHUN 2018 MELALUI
VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA)

10 Hari 15 Hari

Klaim tiba di BA Berkas Mulai Persetujuan Pembayaran

Hitung berkas Klaim
KC Lengkap Verifikasi FKRTL

PROSES ADMINISTRASI KLAIM

Sesuai Pasal 76
Perpres No. 82
Tahun 2018

Bulan Pelayanan Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim

Faskes ajukan klaim BPJS Kesehatan Memverifikasi BPJS Kes bayar maks hari Utang Jatuh
(hari ke-1 s.d. 10) (hari ke-1 s.d. ke-10) ke-15 Tempo
 Tagihan Klaim FKRTL

√periodik
Klaim reguler adalah penagihan klaim
bulan pelayanan sebelumnya yang
ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim
reguler ditagihkan satu bulan penuh atau
minimal ditagihkan 75% dari jumlah SEP
terbit yang tertuang dalam Surat Pengajuan
Klaim dilengkapi dengan dokumen
pengajuan klaim
√Klaim susulan adalah sisa tagihan √ Klaim kadaluarsa adalah klaim
klaim reguler sesuai dengan jumlah
yang sudah melewati batas
yang tertuang dalam surat pengajuan
ketentuan pengajuan yaitu lebih
klaim dan atau klaim pending yang
dari 6 (enam) bulan sejak
belum diajukan pada periode
pelayanan kesehatan selesai
pertama pengajuan klaim bulan
diberikan
sebelumnya

√ Klaim layak adalah klaim yang sudah √ Klaim tidak layak adalah klaim yang
diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU
sudah diverifikasi namun tidak memenuhi
dan memenuhi ketentuan administrasi
ketentuan administrasi dan atau
dan atau pelayanan yang berlaku sesuai
pelayanan yang berlaku sehingga tidak
dengan perjanjian ini sehingga dapat
dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU
dibayarkan oleh PIHAK KESATU

√ Klaim dispute adalah klaim atas
pelayanan kesehatan yang belum dapat
disetujui pembayarannya oleh PIHAK
KESATU dikarenakan adanya
ketidaksepakatan antara PIHAK KESATU
dengan PIHAK KEDUA yang dinyatakan
dengan Berita Acara Dispute Klaim
√Klaim pending adalah klaim yang sudah
diverifikasi namun belum dapat
dibayarkan oleh PIHAK KESATU
dikarenakan adanya ketidaklengkapan
administrasi, masih dalam proses
konfirmasi (wajib disertai alasan yang
jelas)
 TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1.PIHAK KEDUA mengajukan klaim pelayanan kesehatan secara kolektif kepada

Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota PIHAK KESATU secara
periodik dan lengkap setiap bulannya yang dilengkapi dengan dokumen
pengajuan klaim.
2.Dalam satu bulan PIHAK KEDUA dapat mengajukan masing-masing dengan
interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh) hari yaitu:
a.klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1 sampai dengan
maksimal tanggal 15 dengan ketentuan sebagai berikut:
1)Pengajuan klaim reguler adalah satu bulan pelayanan penuh atau minimal
75% dari jumlah SEP terbit.
2)Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan klaim reguler
sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), maka klaim susulan belum
dapat diajukan pada bulan yang sama.
3)Dalam hal PIHAK KEDUA ingin mencapai kualitas klaim N-1, PARA PIHAK
dapat membuat kesepakatan jadwal pengajuan klaim reguler yang belum
diajukan, untuk dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini dengan ketentuan tidak melewati batas
kadaluarsa klaim.
b. klaim susulan bulan pelayanan sebelumnya.
c. serta klaim pending/klaim dispute.
 Persyaratan pengajuan klaim:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) Surat pengajuan klaim yg ditandatangani oleh Pimpinan/pejabat setingkat
Direktur
2) Kuitansi asli bermaterai; dan
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim bermaterai yang
ditandatangani oleh Pimpina/pejabat setingkat Direktur;
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pendukung pelayanan; dan
2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.

1.Pengajuan klaim pelayanan RJTL, 1.Pengajuan klaim pelayanan RITL,

kelengkapan khusus sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. bukti pelayanan yang mencantumkan
diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP);
c. hasil pemeriksaan penunjang;
d. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim
pencegahan kecurangan rumah sakit;
e. checklist klaim rumah sakit; dan
f. luaran sistem informasi pengajuan klaim
yang diunggah ke sistem informasi PIHAK
KESATU.
kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap
jempol tangan Peserta;
b. resume medis yang mencantumkan diagnosa
dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
d. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
e. surat perintah rawat inap;
f. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim
pencegahan kecurangan (Fraud) rumah sakit;
g. checklist klaim rumah sakit; dan
h. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang
diunggah ke sistem informasi PIHAK KESATU.
 DISPUTE KLAIM

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit Klaim dibayarkan sesuai dengan apa

yang ditagihkan

DISPUTE

Administrasi Koding Medis

Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
klaim INA CBGs medis

Diselesaikan sesuai SLA Penyelesaian Dispute Klaim

 Kewajiban Pengembalian Kelebihan
Pembayaran Klaim dari FKRTL

Hasil AUDIT Hasil AUDIT

INTERNAL (WASIN) EKSTERNAL

Pasal 4 Hak dan Kewajiban, Ayat (4) Kewajiban PIHAK KEDUA huruf
f
 Kewajiban Pengembalian Kelebihan
Pembayaran Klaim dari FKRTL

Hasil AUDIT
Hasil VERIFIKASI ADMINISTRASI
PASKA KLAIM KLAIM

Pasal 1 ayat (5) Pasal 1 ayat (46)

 KEPATUHAN FASKES DALAM
PELAKSANAAN KERJA SAMA

Apabila ada penambahan sarana/pelayanan di

RS pada pertengahan masa kontrak, akan
dilakukan kredensialing  addendum PKS.

1. Paham PKS
Pengajuan
Kerja Sama
2. Komitmen
KREDENTIALING/ Peningkatan
REKREDENTIALING KOMITMEN
Kualitas
Layanan.
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib 3. Komitmen
memahami semua ketentuan PENINGKATAN pencegahan
program JKN-KIS KUALITAS kecurangan
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan
pada kontrak berlaku
untuk kedua belah
pihak. Ikatan hukum
EVALUASI antara kedua
KEPATUHAN belah pihak
KONTRAK
 DASAR PERATURAN PERUNDANGAN
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Pasal 54
(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu,
serta merata dan nondiskriminatif.

Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

• Pasal 55
(6) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang melakukan pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) wajib melakukan rujuk balik ke FKTP dimana peserta terdaftar.
• Pasal 68
(1) Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan
kesehatan kepada peserta selama Peserta mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan
haknya.
• Pasal 90
Fasilitas Kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan wajib menginformasikan ketersediaan ruang
rawat inap kepada masyarakat,

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Kesehatan
Nasional 21

Pasal 22A
(1) Rumah Sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN
 KEPATUHAN FASKES TERHADAP
KONTRAK
Definisi :
Tingkat Kepatuhan terhadap Kontrak adalah indikator yang digunakan dalam

mengukur tingkat kepatuhan Fasilitas Kesehatan terhadap Perjanjian Kerja Sama.

Indikator Penilaian:
a. Display ketersediaan tempat tidur yang terintegrasi dengan
Aplikasi Aplicare BPJS Kesehatan.
b. Keluhan peserta terkait iur biaya
c. Keluhan peserta terkait diskriminasi pelayanan
d. Keluhan peserta terkait kuota kamar perawatan
e. Update informasi ketersediaan tempat tidur..
f. Angka Rujuk Balik minimal 70 % dari jumlah kasus
diagnosa Potensi Program Rujuk Balik (PRB).

22

Surat Kepala Cabang Balikpapan nomor 679/VIII-02/0419 tentang

Indikator Kepatuhan Faskes
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
Pasal 36
Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di
Indonesia wajib memiliki surat izin praktik

Pasal 37 ayat:
1) Surat izin praktik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
dikeluarkan oleh pejabat kesehatan yang berwenang di
kabupaten/kota tempat praktik kedokteran atau kedokteran gigi
dilaksanakan.
2) Surat izin praktik dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) hanya diberikan untuk paling banyak 3 (tiga) tempat.
3) Satu surat izin praktik hanya berlaku untuk 1 (satu) tempat praktik.

23
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN

Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2004 tentang

Rumah Sakit

Bab V Persyaratan Bagian Kelima Pasal 13

1) Tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit
wajib memilik Surat Izin Praktik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
2) Tenaga kesehatan tertentu yang bekerja di Rumah Sakit wajib
memiliki izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

24
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011

Tentang Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Pasal 2
1) Setiap dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktek kedokteran
wajib memiliki SIP.
2) SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

25
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang
Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Pasal 15
1) Untuk kepentingan pemenuhan kebutuhan pelayanan kedokteran,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi atas nama Menteri dapat memberikan
Surat Tugas kepada dokter spesialis atau dokter gigi spesialis tertentu
yang telah memiliki SIP untuk bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
atau rumah sakit tertentu tanpa memerlukan SIP di tempat tersebut,
berdasarkan permintaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2) Surat Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
diberikan di daerah yang tidak ada dokter spesialis untuk
memberikan pelayanan kesehatan spesialis yang sama.
3) Surat Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk jangka
waktu 1 (satu) tahun.

26
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang
Izin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Pasal 15
3) Perpanjangan Surat Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
dilakukan sepanjang mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi setempat atas nama Menteri.
4) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam mengajukan permintaan Surat
Tugas seorang dokter spesialis atau dokter gigi spesialis tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus mempertimbangkan keseimbangan antara
kebutuhan pelayanan dengan kemampuan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis tersebut
5) Keseimbangan antara kebutuhan pelayanan dengan kemampuan dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis yang harus dipertimbangkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
berdasarkan kesepakatan antara Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Organisasi Profesi terkait setempat, dan asosiasi perumahsakitan setempat.
27
 ASPEK LEGAL PRAKTIK KEDOKTERAN

1. Praktek kedokteran yang dilakukan oleh dokter tanpa didukung

dengan legal aspek praktek kedokteran (SIP atau lainnya) sesuai
ketentuan di Fasilitas Kesehatan yang merupakan kegiatan yang tidak
memenuhi Standar Operasional Prosedur dan dapat menimbulkan
ancaman sanksi pidana bagi dokter yang bersangkutan dan bagi
pemberi kerja yang bersangkutan.
2. BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim atas pelayanan kedokteran
yang tanpa didukung dengan legal aspek praktek kedokteran (SIP atau
lainnya) sesuai ketentuan.

28
 PERPRES NO 82 TAHUN 2018 TENTANG
JAMINAN KESEHATAN
PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR
 ADMINISTRASI KLAIM
Bukti penerimaan Berita Acara Serah
klaim Terima Klaim Lengkap

I I
1 10

Berkas fisik
atau
file/scan
Pembayaran
klaim
Dalam periode paling lama 10 hari dapat
diproses : I
1 15
1. Bukti penerimaan klaim, sebagai
penanda dimulai hari pertama
2. Berita acara kelengkapan berkas klaim
3. Berita acara pengembalian berkas Proses verifikasi dan Pembayaran
klaim (15 hari )

Tim Pengaju Klaim RS harus memastikan :

a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) telah ditandatangani pasien atau keluarga.
b. Berkas yang diajukan telah lengkap dan sesuai ketentuan (surat pengajuan
tanggung jawab mutlak)
30
WALK THROUGH AUDIT (WTA)

31 31
 WALK THROUGH AUDIT (WTA)

WALK THROUGH AUDIT adalah

instrumen utama guna mengukur
mutu layanan kesehatan sesuai
yang diharapkan oleh BPJS
kesehatan

catatan: bahwa WTA hanyalah

instrumentasi, yang jauh lebih penting
adalah tindak lanjut terhadap WTA,
penyelesaian masalah yang teridentifikasi
lewat WTA serta peningkatan nilai yang
menggambarkan peningkatan mutu
layanan faskes
 MEKANISME PELAKSANAAN WTA
Mekanisme Pelaksanaan:
a) WTA menggunakan kuesioner masing-masing 10 pertanyaan untuk RJTL dan
RITL
b) Pengambilan data WTA dapat dilakukan dengan metode pengisian formulir
kuesioner singkat oleh peserta secara manual  menyerahkan formulir ke
petugas counter Rumah Sakit dan Klinik Utama
c) Jumlah responden 60 peserta/bln/faskes (termasuk rawat jalan dan rawat
inap)
d) Pengambilan responden WTA dilakukan setiap bulan
e) Pelaksanaan metode pengambilan responden WTA poin b, disesuaikan
dengan kondisi karakteristik peserta :
• Mayoritas pasiennya adalah peserta geriatric/ kurang paham android, maka
diutamakan menggunakan manual formulir
• Mayoritas pasiennya adalah peserta usia produktif /paham android maka
dapat menggunakan mobile phone (dengan google doc)
Skor maksimal WTA FKRTL 33

masing-masing responden adalah

Surat Kepala Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan nomor 305/VIII-
02/0219 tentang Pelaksanaan Wlak Through Audit (WTA)
poin 100,
skor minimal 85
 PERTANYAAN WTA

RAWAT JALAN RAWAT INAP

34
ECLAIM DI ERA VEDIKA

35 35
 RUANG LINGKUP VEDIKA

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak Audit
RS melakukan
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai
Dikembalikan Ke
Rumah Sakit untuk Pembayaran
ditagihkan bulan
berikutnya

36
 PENGAJUAN KLAIM
Minimal
75% kasus
pengajuan
penuh bulan
sebelumnya

KOLEKTIF Surat
Pernyataan
Membuat
Berita Acara KE Tanggung
Jawab
KC/KLOK Mutlak

POIN PENTING : Verifikator PERHATIAN : Pengembalian berkas

1. Ketika berkas kurang, maka Berita mencatat & klaim yang tidak lengkap kepada FKRTL
Acara yang diperbaiki. Bukan menghitung bersamaan dengan berkas klaim
menunggu berkas yang kurang disaksikan konfirmasi, harus disertai dengan tanda
tersebut pihak RS terima pengembalian berkas yang
2. Berkas klaim dapat diajukan di bulan ditandatangani oleh pihak FKRTL dan
berikutnya Verifikator

37
 7 KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

1. Kuitansi asli bermaterai cukup

2. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh

Pimpinan FKRTL atau pejabat lain yang berwenang, paling rendah adalah
yang menjabat sebagai Kepala Instansi

3. Berita Acara Serah Terima Berkas Klaim

4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh

Pimpinan atau Direktur FKRTL

5. Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan

(Fraud) Rumah Sakit

6. Surat Pengajuan Berkas Klaim

7. Ceklist Klaim Rumah Sakit

38
PENERAPAN E-CLAIM
DALAM VEDIKA

39 39
 PENERAPAN E-CLAIM DALAM VEDIKA

PENGAJUAN KLAIM
ELEKTRONIK

SCANNER E-MEDICAL RECORD

40
 MANFAAT PENGAJUAN KLAIM ELEKTRONIK

Waktu menduplikasi
Menghemat Pendistribusian
dokumen lebih
penggunaan bahan berkas akan lebih
singkat (arsip RS dan
habis pakai efisien
untuk pengajuan)

Pencarian dokumen Penyimpanan Arsip

Verifikasi kelengkapan
untuk keperluan audit lebih ringkas dan tidak
berkas pengajuan
atau konfirmasi lebih menyita banyak
akan lebih cepat
mudah tempat

Terhindar dari risiko

berkas tercecer atau
hilang

41
 PENYUSUNAN URUTAN BERKAS KLAIM

• SEP yang ditandatangani pasien/keluarga

RJTL • Lembar bukti pelayanan ditandatangani

pasien/keluarga & DPJP
• Hasil penunjang pendukung diagnostik
• billing

• SEP yang ditandatangani pasien/keluarga

• Surat Perintah Rawat Inap

RITL •
•
•
Resume medis yang ditandatangani DPJP
Laporan tindakan (Prosedur)
Hasil penunjang pendukung diagnostik
• billing

Berkas klaim wajib berurutan

dan tertib administrasi

42
 SIMPLIFIKASI KLAIM ELEKTRONIK

• SEP yang ditandatangani pasien/keluarga

RJTL (ASLI) • Lembar bukti pelayanan ditandatangani
pasien/keluarga & DPJP

• SEP yang ditandatangani pasien/keluarga

RITL (ASLI) • Resume medis yang ditandatangani DPJP

RJTL • Hasil penunjang pendukung diagnostik

(SCAN/SOFTCOPY) • Billing

• Surat Perintah Rawat Inap

RITL • Laporan tindakan (Prosedur)
(SCAN/SOFTCOPY) •
•
Hasil penunjang pendukung diagnostik
Billing
43
 SURAT ELIGIBILITAS PESERTA
(SEP)

KENAPA SEP MENJADI PENTING ?

Wajib ditandatangani oleh

pasien/keluarga pasien

FUNGSI
BUKTI
AUDIT
KLAIM PELAYANAN PERSETUJUAN

Apabila Faskes dalam pengajuan dokumen klaim masih

menyerahkan SEP yang belum ditandatangani, maka verifikator
berhak mengembalikan dokumen untuk selanjutnya dilengkapi
terlebih dahulu oleh Faskes dan ditagihkan pada bulan berikutnya
44
 KETENTUAN PENYIMPANAN DAN
PENGIRIMAN DOKUMEN

• Dokumen diurutkan
menurut urutan tanggal • Media penyimpanan
pelayanan dan nomor • Media pengiriman
SEP Dokumen • Metode pengiriman
Softcopy
• Pengiriman berkas klaim
menggunakan Box
Hardcopy • Metode penyimpanan
berkas
Arsip/File Box/Kotak • Pembacaan berkas
Penyimpanan

Box arsip/File Box/Kotak Penyimpanan ditandai

dengan kertas warna yang ditempelkan di depan
Biru  RJTL
dan samping box yang memuat informasi
tentang isi box:
• Nama FKRTL Merah 
• Bulan Pelayanan RITL
• Tanggal pelayanan ….. s.d. ..…
• No. SEP ….. s.d. ……

45
 KETENTUAN PENYIMPANAN DAN
PENGIRIMAN DOKUMEN

• PC dilengkapi dengan antivirus & antimalware

Media Penyimpanan • Join domain dengan BPJS Kesehatan dengan akses terbatas

• Kantor Cabang menyediakan flashdisk atau harddisk eksternal

Media Pengiriman dan diberi password

• Flashdisk atau harddisk eksternal diberikan ke RS untuk

Metode Pengiriman menyimpan data yang akan diserahkan ke kantor cabang

Media Penyimpanan • Dokumen untuk no SEP yang sama dijadikan 1 file dengan
format Pdf dengan nama disesuaikan no. urut SEP (contoh:
Berkas SEP 1603r0010918v000123, maka nama file adalah 123.pdf)

• Metode file sharing pada komputer yang hanya dapat

Pembacaan Berkas diakses menggunakan email dan password BPJS Kesehatan

46
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS
LAYANAN FKRTL
TAHUN 2020

47
 Evaluasi
FKRTLKerja
KERJA
SamaSAMA
RS Siloam

Yang Bekerja Sama Tahun 2014 – Desember 2019

Persentase Rumah Sakit Yang Sudah Bekerja Sama

TNI Polri ibandingkan Jumlah Rs Teregistrasi Di
Kementerian 2% Pemprov sirs.yankes.kemkes.go.id
2%
6%
Pemda
Swasta Kab/Kota
63% 23%
2.469

• FKRTL kerja sama s.d. November 2019 adalah

2.469, terdiri dari 2.220 RS dan 29 Klinik
Utama
• Sebanyak 723 FKRTL adalah milik Pemerintah
Daerah terdiri dari 142 FKRTL milik Keterangan:
Pemerintah Provinsi (6%) dan 581 FKRTL milik FKRTL meliputi Rumah Sakit dan Klinik Utama
Pemerintah Kab/Kota (23%)

Sumber : Laporan Rutin Manajenen

48
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
KOTA BALIKPAPAN S.D DESEMBER 2019

NO NAMA FKRTL STATUS KEPEMILIKAN KELAS RS

1 RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Pemerintah Provinsi B
2 RS Siloam Balikpapan Swasta B
3 RSUD Kota Balikpapan Pemerintah Kota C
4 RS Tk II dr. R. Hardjanto TNI AD C
5 RS Bhayangkara Balikpapan Polri C
6 RS Pertamina Balikpapan BUMD/BUMN C
7 RS Restu Ibu Swasta C
8 RS Hermina Balikpapan Swasta C
9 RSIA Sayang Ibu Pemerintah Kota C
10 RSIA Permata Hati Swasta C
11 RSIA Asih Swasta C
12 RS Mata SMEC Balikpapan Swasta C
13 RS Balikpapan Baru Swasta D
 IURAN BAGI PESERTA PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH (PBPU) DAN BUKAN
Ketentuan Lama PEKERJA (BP)
Ketentuan Baru
Pasal 34 Pasal 34
Perpres 82 Tahun 2018
Perpres 75 Tahun 2019
Besaran iuran Peserta PBPU & BP:

Kelas I : Rp80.000/jiwa/bulan Besaran iuran Peserta PBPU & BP:

Kelas II : Rp51.000/jiwa/bulan Kelas I : Rp160.000/jiwa/bulan

Kelas III : Rp25.500/jiwa/bulan Kelas II : Rp110.000/jiwa/bulan

Kelas III : Rp 42.000/jiwa/bulan

Mulai Berlaku tanggal 1 Januari

2020
50
•Kesesuaian antara •Pembayaran klaim •Investasi faskes •Ruang rawat
biaya pelayanan tepat waktu. bertumbuh tersedia.
kesehatan dengan (ruang rawat,
sumber •Cashflow faskes peralatan, IT) •Alkes dan obat
pembiayaan. terjaga. lengkap.
•Peningkatan
•Likuiditas BPJSK •Kewajiban kompetensi •Layanan mudah,
baik. pembayaran nakes & tenaga kesehatan cepat, dan pasti
supplier terpenuhi.

KESINAMBUNGAN PROGRAM JKN-KIS

51 8
 Kecepatan dan
SISTEM ANTRIAN
kepastian layanan

2017 2018 2019

510 (25%) RS 944 (43%) RS 1.784 ( 80,36) RS
memiliki sistem memiliki sistem memiliki sistem antrian
antrian elektronik antrian elektronik elektronik

Komitmen bersama antara BPJS Kesehatan dan PERSI pada tanggal 19 /11 2019

52 9
 ANTRIAN ONLINE FKTP

Pilih Pendaftaran Pelayanan Pilih Antrean FKTP Info No Antrian

Klik Daftar
Pelayanan

53

1 2 3

53
 SURAT RUJUKAN DIGITAL
Pilih Riwayat Pelayanan Pilih Surat Rujukan Informasi Rujukan

54
1 2 3

54
 ANTRIAN ONLINE FKRTL
Isi No Rekam Medis dan Rencana
Pilih Pendaftaran Pelayanan Pilih Antrean FKRTL Tgl Periksa Info No Antrian

Pengisian Data Antrian FKRTL

- No Rekam Medis RS
- Rencana Tanggal Periksa
No Rujukan
FKTP

Klik AMBIL ANTRIAN No Antrian di FKRTL

untuk Akses ke
Antrian FKRTL

55
1 2 3 4

55
 DISPLAY TEMPAT Mempermudah mencari kamar
TIDUR perawatan
2017 2018 2019
793 (38%) RS 1.085 (49%) RS 1.739 ( 78,33) RS
memiliki display memiliki display memiliki display
ketersediaan TT ketersediaan TT ketersediaan TT

Komitmen bersama antara BPJS Kesehatan dan PERSI pada tanggal 19 /11 2019

56 9
 INFORMASI TEMPAT TIDUR
Pilih Ketersediaan Tempat Tidur Pilih Rumah Sakit Informasi Tempat Tidur

57
1 2 3

57
 Jadwal Tindakan/Operasi
• Fitur ini tersedia sebagai sarana informasi jadwal tindakan/ operasi personal
peserta, yang terdiri dari informasi jadwal pelaksanaan, nama RS, SMF dan jenis
tindakan. .

58
 INFORMASI JADWAL OPERASI

Pilih Jadwal Tindakan Operasi Pilih Jadwal Operasional Anda Pilih Jadwal Operasional RS

59
1 2 3

59
 SIMPLIKASI DAN KEPASTIAN LAYANAN HD
Pasien Gagal Ginjal Kronis stadium akhir yang memerlukan Hemodialisis (HD) rutin di
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut ( FKRTL) yang telah dilengkapi finger print telah
dikembangkan fitur baru dimana surat rujukan yang telah habis masa berlakunya dapat
diperpanjang di rumah sakit tidak perlu kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).

60 11
 Harapan

• Ketentuan dalam PKS dipahami oleh seluruh manajemen

serta pegawai Rumah Sakit yang memberikan kepada
peserta JKN-KIS.
• Optimalisasi Kepatuhan Faskes terhadap PKS tahun
2020.
• Komitmen Rumah Sakit untuk peningkatan kualitas
layanan melalui antrian online FKRTL, update informasi
ketersediaan tempat tidur, dan informasi jadwal
tindakan/operasi rumah sakit.
• Kesiapan Rumah Sakit terhadap dampak penyesuaian
iuran JKN (peningkatan penggunaan kelas 3)

61